Внутренняя инвагинация прямой кишки и ректоцеле

Что такое внутренняя инвагинация прямой кишки и ректоцеле?

Внутренняя инвагинация прямой кишки является разновидностью ректального пролапса (выпадения прямой кишки). Выпадение прямой кишки бывает наружным, когда происходит выход из заднего прохода наружу всех слоёв стенки вышележащих отделов прямой кишки, и внутренним. Внутренняя инвагинация прямой кишки – это внедрение вышележащих отделов прямой или сигмовидной ободочной кишки в просвет нижележащих отделов прямой кишки без выхода за пределы заднего прохода. В 15 – 30 % случаев внутренняя инвагинация прямой кишки сочетается с ректоцеле – выпячиванием передней стенки прямой кишки в сторону влагалища и опущение задней стенки влагалища.

Какие причины возникновения внутренней инвагинации прямой кишки и ректоцеле?

Факторами риска возникновения внутренней инвагинации прямой кишки и ректоцеле являются:

• Беременность и патологическое течение родов (крупный плод, разрывы промежности, длительное стояние головки плода в полости малого таза)

• Запоры

• Хронические заболевания лёгких, сопровождающиеся кашлем (и как следствие – повышением внутрибрюшного давления)

• Дисплазия соединительной ткани (врождённая системная «слабость» соединительной ткани)

Каков механизм возникновения внутренней инвагинации прямой кишки и ректоцеле?

В основе внутренней инвагинации прямой кишки лежит внедрение вышележащих отделов прямой или сигмовидной ободочной кишки в просвет нижележащих отделов прямой кишки. В норме все тазовые органы, включая прямую кишку и влагалище, фиксированы связками и фасциями, что позволяет им адекватно функционировать. При ослаблении, растяжении или разрыве (например, после родов) крестцово-маточных связок и из-за слабости сухожильного центра промежности может нарушаться растяжение прямой кишки и прямокишечно-влагалищной фасции, столь необходимое для эвакуации содержимого прямой кишки. Стенки прямой кишки теряют фиксацию и начинают вворачиваться в нижележащие отделы, формируя инвагинат. При наличии дефекта в прямокишечно-влагалищной фасции это может сопровождаться синхронным развитием ректоцеле.

Какие жалобы отмечают больные?

Пациентки с внутренней инвагинацией прямой кишки и ректоцеле предъявляют жалобы на запоры. Внутренняя инвагинация прямой кишки и ректоцеле, наряду с диссинергией анального сфинктера, являются причинами, так называемого проктогенного запора. Характерными проктогенных запоров является сохранённый позыв на дефекацию и трудности при опорожнении прямой кишки. Больные часто предъявляются жалобы на необходимость длительного натуживания, ощущение инородного тела в прямой кишке и во влагалище, ощущение препятствия в прямой кишке, Ощущение неполного опорожнения прямой кишки, необходимость ручного пособия при дефекации (надавливание рукой на промежность или заднюю). Некоторые больные отмечают многоэтапную дефекация, необходимость перемены положения тела для осуществления дефекации.

Какое обследование необходимо?

Диагноз внутренней инвагинации прямой кишки и ректоцеле можно заподозрить при расспросе жалоб больной. Осмотр больной производят на гинекологическом кресле. При осмотре влагалища в зеркалах ректоцеле определяется, как выпячивание задней стенки влагалища, увеличивающееся при натуживании. При пальцевом исследовании анального канала и прямой кишки врач может оценить состояние слизистой оболочки прямой кишки, тонус анального сфинктера, состояние мышц тазового дна, наличие дефекта в прямокишечно-влагалищной фасции (причина ректоцеле). В некоторых случаях при пальцевом исследовании прямой кишки возможно определение инвагината при натуживании больной. Далее обследование дополняется инструментальными методами исследования. Аноскопия позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки анального канала и дистального отдела прямой кишки. Ректороманоскопия позволяет визуализировать избыточную складчатость слизистой оболочки прямой кишки, выявить внутреннюю инвагинацию прямой кишки. Проктодефекография является основным методом диагностики внутренней инвагинации прямой кишки. Кроме того, она позволяет определить опущение тазового дна и сопутствующее ректоцеле. В обязательном порядке для исключения сопутствующей патологии толстого кишечника всем больным выполняют колоноскопию или ирригоскопию с двойным контрастированием. Большое значение в диагностике синдрома обструктивной дефекации (проктогенного запора) имеют функциональные методы инструментальной диагностики. Сфинктерометрия, анальная профилометрия и электромиография дают наиболее полное представление о функциональном состоянии внутреннего и наружного анального сфинктеров, позволяют исключить анальную диссинергию, как причину проктогенного запора.

Какие методы лечения существуют?

У всех больных с внутренней инвагинацией прямой кишки и клинической картиной синдрома обструктивной дефекации (проктогенного запора) лечение начинают с консервативных мероприятий, направленных на лечение запора, нормализацию стула. Обычно рекомендации по лечению запоров включают употребление адекватного количества жидкости, растительных продуктов, содержащих большое количество растительной клетчатки, адекватный режим двигательной активности, использование слабительных препаратов. При выявлении признаков диссинергии анального сфинктера возможно применение БОС-терапии (метод биологической обратной связи). Метод лечения основан на предоставлении пациентке визуальной информации и состоянии и функционировании мышц тазового дна и анального сфинктера. Это реализуется установкой различных датчиков в прямую кишку, на кожу промежности и выведении данных о функционировании мышц тазового дна на экран монитора, находящийся перед глазами пациентки. Таким образом, пациентка может сама визуально оценивать эффективность расслабления или сокращения определённых групп мышц, при моделировании акта дефекации. Метод БОС-терапии эффективен у 70 % пациенток, долгосрочный эффект лечения отмечают около 50 % пациенток.

Когда необходима операция?

Хирургическое лечение показано больным, у которых консервативные методы лечения оказались неэффективными.

Какие методики хирургического лечения существуют?

В зависимости от доступа все хирургические вмешательства при внутренней инвагинации прямой кишки и ректоцеле подразделяются на абдоминальные (выполняются со стороны брюшной полости) и промежностные (выполняются со стороны промежности, влагалища и прямой кишки). Выбор операции зависит от степени выраженности инвагинации прямой кишки, наличия или отсутствия ректоцеле, возраста пациентки, предпочтения и опыта хирурга.

Какие существуют методики абдоминальных хирургических вмешательств?

Шовная ректопексия (фиксация прямой кишки) по Кюммелю-Зеренину заключается в фиксации прямой кишки несколькими швами к крестцу. Несмотря на низкую частоту рецидивов, данная методика может провоцировать возникновение запоров или усиливать уже имевшиеся нарушения эвакуаторной функции прямой кишки у 50 % оперированных больных. Также существуют так называемые переднепетлевая и заднепетлевая методики ректопексии (фиксации прямой кишки) синтетическими сетчатыми протезами к крестцу. Основными недостатками этих методик является довольно частое возникновение нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. При сочетании внутренней инвагинации прямой кишки с ректоцеле возможно выполнение сакровагинопексии (сакрокольпопексии) – фиксации к мысу крестца передней стенки прямой кишки и задней стенок влагалища синтетическим протезом, располагающимся в прямокишечно-влагалищном и пузырно-влагалищном пространстве. Несмотря на низкую частоту рецидивов, частота послеоперационных осложнений данной методики составляет 20 – 25 %. При долихосигме (удлинении сигмовидной ободочной кишки), внутренней инвагинации прямой кишки, обусловленной сигмоцеле и замедленному транзиту кишечного содержимого по левым отделам толстого кишечника целесообразно сочетать ректопексию (фиксацию прямой кишки) с резекцией левых отделов толстого кишечника. Все указанные выше операции можно выполнять как при открытом хирургическом доступе, так и лапароскопически.

Какие существуют методики промежностных хирургических вмешательств?

С целью коррекции ректоцеле (опущения задней стенки влагалища) и внутренней инвагинации прямой кишки используют установку заднего интравагинального слинга – синтетического сетчатого протеза лентовидной формы, центральную часть которого фиксируют к шейке матки, своду влагалища (если матка была удалена) и прмокишечно-влагалищной фасции, а концы проводят через стенки таза в области крестцово-остистых связок. Таким образом, протез фиксирует матку, заднюю стенку влагалища и прямую кишку к стенкам таза, восстанавливая естественное натяжение собственных фасциально-связочных структур таза пациентки. Также при внутренней инвагинации прямой кишки возможно выполнение трансанальной проктопластики по методике Лонго – циркулярной слизисто-подслизистой резекции прямой кишки с помощью специального циркулярного сшивающего аппарата. Эффективность операции Лонго при внутренней инвагинации прямой кишки заключается в удалении избытка подвижной слизистой оболочки прямой кишки, которая формирует инвагинат. Операции, выполняемые промежностным доступом, менее травматичны и легче переносятся больными.