Метоидиопластика

Далеко не все трансгендерные люди прибегают к гендерно-аффирмативным хирургическим вмешательствам, обретая комфортное состояние и избавляясь от гендерной дисфории в процессе гормональной терапии, а иногда даже и без неё. Часто трансгендерные люди прибегают лишь к части гендерно-аффирмативных хирургических вмешательств. В любом случае только сам трансгендерный человек принимает решение о необходимости хирургических операций и их количестве. Это принцип «минимально-необходимой достаточности». Это значит, что трансгендерный человек сам может определить необходимость и объём гендерно-аффирмативных хирургических вмешательств и остановиться на том этапе, когда по его / её мнению наступила полная социально-бытовая адаптация, исчезла гендерная дисфория. Если же трансгендерный человек прибегает к гендерно-аффирмативной хирургии, то обычно это является заключительным этапом трансгендерного перехода. 

    Существует два вида операций на наружных половых органах у трансгендерных мужчин: метоидиопластика и фаллопластика. Обычно эти операции дополняются скротопластикой (пластикой мошонки с имплантаций тестикулярных протезов), гистерэктомией и вагинэктомией (или кольпоклейзисом). Тип операции зависит от индивидуальных потребностей и возможностей человека.

Преимущества выполнения гендерно-аффирмативных операций на гениталиях у трансгендерных мужчин:

1. Уменьшение гендерной дисфории. Для многих трансгендерных мужчин сознание наличия мужских половых органов является неотъемлемой частью их гендерной идентичности, а их отсутствие соответственно – причиной сохраняющейся гендерной дисфории. Хирургическое вмешательство в такой ситуации может быть единственным способом обретения психологического комфорта. Также для многих трансгендерных мужчин важна способность к активному проникновению при половом контакте.

2. Возможность мочеиспускания в положении стоя

3. Уменьшение проблем связанных с пребыванием в общественных гендерно-сегрегированных местах (больницы, общественные туалеты и раздевалки). Отсутствие наружных половых органов, определяемых как «мужские» у трансгендерного мужчины может стать причиной трансфобии и агрессии других людей.

4. Отсутствие необходимости использования накладки (пакера)

    Что такое метоидиопластика?    

    Метоидиопластика – это хирургическая операция, результатом которой является создание небольшого неофаллоса и возможность мочеиспускания в положении стоя. Термин метоидиопластика происходит от двух греческих слов «meta» - следование или переход к чему-либо, по направлению к, «oidion» - мужские половые органы. Эта операция технически возможна благодаря общности эмбрионального развития и строения полового члена и клитора.

    Метоидиопластика является популярной операцией в генитальной хирургии, поскольку позволяет сформировать наружные половые органы подобные мужским и обеспечивающие возможность мочеиспускания стоя. К тому же метоидиопластика – это единственная операция, которая позволяет сохранить тактильную и эрогенную чувствительность сформированного неофаллоса. Мошонка формируется одновременно в процессе операции из больших половых губ, имплантируя тестикулярные протезы. Основной недостаток метоидиопластики – отсутствие возможности полового контакта с вагинальным проникновением. Это связано с небольшой длиной формируемого неофаллоса, составляющей в среднем 5-6 см.

       Критерии для генитальной хирургии (включая метоидиопластику) у трансгендерных мужчин (WPATH, 7я версия):

1. Документированная стойкая гендерная дисфория

2. Способность пациента принять обоснованное решение и дать согласие на операцию

3. Совершеннолетний возраст

4. Контроль врачами серьёзных сопутствующих медицинских и психических проблем пациента

5. 12 месяцев непрерывной гормональной терапии тестостероном

       Зачем необходим 12-месячный период непрерывной гормональной терапии перед метоидиопластикой:

1. Опыт проживания 12-месячного периода времени в избранном гендере (full-time) даёт возможность человеку адаптироваться в новой роли и оценить правильность своего решения перед выполнением гендерно-аффирмативных хирургических вмешательств. Такая стратегия позволяет минимизировать вероятность detransition.

2. 12-месячный период гормональной терапии позволяет оценить индивидуальные риски и противопоказания для гормональной терапии, а также её эффекты

3. Предшествующая гормональная терапия может уменьшить проявления посткастрационного синдрома после удаления матки с яичниками, если она проводится перед метоидиопластикой или одновременно с ней

Какая подготовка необходима перед метоидиопластикой?

У части трангендерных мужчин клитор увеличивается на фоне системной гормональной терапии препаратами тестостерона. Но для ещё большего его увеличения перед операцией может быть использован гель или крем дигидротестостерона и вакуумные помпы дважды в день в течение 3 месяцев. Метоидиопластика выполняется, если размер клитора составляет 2 см и более, в противном случае положительный результат (достаточного размера эстетически выглядящий неофаллос и возможность мочеиспускания стоя) может быть не достигнут. Малые половые губы должны быть достаточно развиты, поскольку при операции используются для реконструкции уретры и укрытия  неофаллоса. Ожирение также может ухудшать эстетические результаты метоидиопластики, но при наличии выраженной подкожной жировой клетчатки в области лобка возможно выполнение липосакции или иссечения избытка кожи и жировой ткани.

Какие виды метоидиопластики существуют?

    Основные принципы метоидиопластики, а также сам термин «метоидиопластика» были описаны GS Lebovic, DR Laub D. Технические тонкости метоидиопластики были описаны позже другими авторами. Hage JJ в 1996 г. и Takamatsu A в 2009 г. описали свои модификации метоидиопластики. В 2009 г. Perovic SV впервые опубликовал результаты своей методики метоидиопластики, которая стала одной из наиболее популярных («белградская» методика).

    Какова техника операции?

    Обычно операция начинается с удаления влагалища, если оно не было удалено при предшествовавшей гистерэктомии. Вся слизистая оболочка влагалища, за исключением небольшого участка на передней стенке влагалища в области наружного отверстия уретры, удаляется. Остающаяся слизистая оболочка влагалища используется для уретропластики. После удаления слизистой оболочки влагалища его полость ликвидируется сшиванием фасции, покрывающей мочевой пузырь и прямую кишку на всём протяжении. Далее выполняется 2 параллельных разреза слизистой оболочки в области уретральной площадки, которые продолжаются до венечной борозды клитора и соединяются в области его капюшона. Затем кожа отделяется от пещеристых тел клитора и обнажается связка, поддерживающая клитор (она фиксирует клитор к лобку). Далее поддерживающая связка клитора пересекается для мобилизации клитора и увеличения его длины. Далее в поперечном направлении пересекается уретральная площадка, которая деформирует клитор, создавая его вентральный изгиб. Её пересечение дополнительно удлиняет и расправляет клитор. В сформировавшийся дефект уретральной площадки вшивается трансплантат слизистой оболочки щеки («буккальный графт») или кожи малой половой губы. Далее выполняется окончательное формирование уретры на катетере Foly № 12 – 14 Сh. Для формирования проксимальной уретры используется сохранённая слизистая оболочка передней стенки влагалища, для формирования дистальной – слизистая оболочка уретральной площадки с вшитым буккальным графтом (дорсальная стенка уретры) и кожный лоскут малой половой губы на сосудистой ножки (вентральная стенка уретры). Оставшуюся кожу малых половых губ используют для укрытия неофаллоса. Большие половые губы сшиваются в области срединной линии, предавая промежности маскулинный вид. Тестикулярные протезы имплантируются в большие половые губы из имеющегося  срединного разреза или отдельные доступы. Мочевой пузырь дополнительно дренируется с помощью надлобковой цистостомы в течение 3 недель.

    Технические нюансы метоидиопластики:

• Пересечение связочного аппарата клитора для его удлинения и расправления

• Если пациент не исключает в последующем фаллопластику с уретропластикой, то вместо слизистой оболочки щеки для уретропластики во время метоидиопластики используется кожный трансплантат малой половой губы

• Использование хорошо кровоснабжаемых тканей малых половых губ позволяет снизить риск мочевых свищей

• Для получения хорошего эстетического результата необходимо формирование чёткого пеноскротального угла во время операции

Какие особенности послеоперационного периода после метоидиопластики?

Уретральный катетер или стент удаляют на 10 сутки после операции. Надлобковый цистостомический дренаж удаляют через 3 недели после операции. С 3 недели после операции рекомендуется использование вакуумных помп как минимум в течение 6 месяцев для предотвращения ретракции неофаллоса. С этой же целью возможно применение препаратов ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа.

Какие возможны осложнения метоидиопластики?

Послеоперационные осложнения метоидиопластики удобно разделять на малые и большие. «Малые» послеоперационные осложнения обычно не требуют дополнительных хирургических вмешательств и обычно разрешаются самостоятельно или на фоне консервативной терапии. «Большие» послеоперационные осложнения обычно требуют хирургической ревизии.

«Малые» послеоперационные осложнения:

• Гематома

• Нагноение раны

• Краевой некроз кожного лоскута

• Мочевая инфекция

• Расстройства мочеиспускания – разбрызгивание струи мочи, дриблинг (подкапывание мочи после мочеиспускания)

«Большие» послеоперационные осложнения:

• Сриктура уретры (рубцовое сужение мочеиспускательного канала)

• Уретро-кожные свищи

• Проблемы с тестикулярными протезами (миграция, нагноение)

Согласно данным литературы частота возникновения стриктур уретры составляет 7 – 15 %, а частота свищей – 2 – 3 %.

Преимущества метоидиопластики:

1. Одноэтапное вмешательство, позволяющее сформировать наружные половые органы подобные мужским

2. Естественный внешний вид наружных половых органов

3. Сохранение тактильной и эрогенной чувствительности наружных половых органов

4. Возможность мочеиспускания стоя

5. Сохранение способности достижения эрекции

6. Возможность мастурбации и достижения оргазма

7. Отсутствие видимых рубцов

Недостатки метоидиопластики:

1. Не подходит пациентам с исходно небольшим размером клитора (менее 2 см) и ожирением

2. Недостаточный размер неофаллоса для проникающих половых контактов

Какие документы необходимы для выполнения метоидиопластики в рамках стандартов помощи трансгендерным людям?

Необходимо заключение психиатра с диагнозом и рекомендациями проведения гормональной терапии и гендерно-аффирмативных хирургических вмешательств.

Какое обследование необходимо перед выполнением метоидиопластики?

Список анализов и обследование для госпитализации:

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• Биохимический анализ крови

• Коагулограмма (ПИ, МНО, АЧТВ, фибриноген)

• Анализы крови на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С

• Группа крови, резус-фактор

• Мазок из влагалища на флору

• Мазок с шейки матки на цитологию

• Аспирационная биопсия эндометрия

• УЗИ малого таза

• УЗИ почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи

• Урофлоуметрия

• Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей

• ЭКГ

• Флюорография

• Заключение терапевта

• Заключение эндокринолога