Мочеточниково-влагалищные свищи

Мочеточниково-влагалищный свищ – это патологическое сообщение между мочеточником и влагалищем, являющиеся следствием травмы мочеточника.

Почему возникают мочеточниково-влагалищные свищи?

Мочеточниково-влагалищные свищи обычно являются следствием травмы мочеточника (одного или обоих) при акушерских и гинекологических операциях. Наиболее часто мочеточниково-влагалищные свищи формируются после радикальных операций на матке, выполняемых по поводу рака шейки и тела матки. Также причиной травмы мочеточника при гинекологических операциях являются выраженные нарушения анатомических взаимоотношений в полости малого таза. Гистерэктомия (удаление матки) при миоме матки больших размеров, при атипичном расположении узлов миомы (шеечном, перешеечном и межсвязочном), при распространённом инфильтративном эндометриозе, при гнойно-воспалительных заболеваниях внутренних половых органов (параметрит, гнойные тубоовариальные образования) сопровождается повышенным риском травмы мочеточников и образования мочеточниково-влагалищных свищей.

Каков механизм травмы мочеточника?

Существует несколько вариантов травмы мочеточника при операции. Во-первых, мочеточник может быть перевязан лигатурой или прошит. Такой вариант травмы обычно не приводит к формированию мочеточниково-влагалищного свища, а проявляется прогрессирующим расширением мочеточника и почечной лоханки выше места перевязки. Больные при этом отмечают периодические или постоянные боли в поясничной области на стороне поражения. Возможен подъём температуры, при возникновении острого пиелонефрита (воспаления почки). Во-вторых, мочеточник может быть надсечён или полностью пересечён. Если травма остаётся нераспознанной во время операции, то полеоперационный период может осложниться образованием мочеточниково-влагалищного свища. В-третьих, возможна непрямая травма мочеточника – мочеточник может некротизироваться вследствие нарушения кровообращения при его выделении из окружающих тканей на большом протяжении. Необходимость протяжённого выделения мочеточника обычно возникает при радикальной гистерэктомии, выполняемой по поводу рака шейки матки и операциях по поводу распространённого инфильтративного эндометриоза с поражением прямой кишки и мочеточников.

Как проявляются мочеточниково-влагалищные свищи?

Мочеточниково-влагалищные свищи проявляются постоянным непроизвольным выделением мочи из влагалища. Характерной особенностью мочеточниково-влагалищных свищей является сохранённое самостоятельное мочеиспускание (поскольку моча по второму, «здоровому» мочеточнику попадает в мочевой пузырь). При двустороннем повреждении мочеточников моча может не попадать в мочевой пузырь, а вся выделяется через свищевые ходы во влагалище. Кроме того, если имеется не только мочеточниковый свищ, но и сужение мочеточника в месте повреждения, то возникают трудности для оттока мочи из почки на стороне поражения. Вследствие этого возникает расширение мочеточника выше места повреждения, расширение почечной лоханки (уретерогидронефроз). Это состояние может проявляться тянущей болью в поясничной области и осложняться воспалением почки – острым пиелонефритом. Обычно, больные начинают отмечать непроизвольное выделение мочи из влагалища не сразу, а через несколько дней после выполненной гинекологической операции или в течение двух-трёх недель после операции. Появлению свища могут предшествовать боли в нижних отделах живота, боли в поясничной области на стороне повреждения, подъём температуры до 38 – 39ºС. После начала подтекания мочи из влагалища, описанные выше симптомы обычно проходят. Постоянное выделение мочи из влагалища вынуждает больных использовать урологические прокладки или подгузники.

Какое необходимо обследование?

Для диагностики мочеточниково-влагалищных свищей необходим осмотр на гинекологическом кресле, цистоскопия. При этом обследовании можно провести дифференциальную диагностику между мочеточниково-влагалищным и пузырно-влагалищным свищом. Наиболее полную информацию о стороне поражения, локализации травмы мочеточника, состоянии верхних мочевых путей даёт мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с болюсным контрастированием. При невозможности выполнения МСКТ показано выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) почек и экскреторной урографии. Если свищевое отверстие во влагалище чётко не визуализируется, то показано выполнение вагинографии (тугое наполнение влагалища рентген-контрастным препаратом). Для уточнения уровня повреждения мочеточника и характера свища (полный или неполный) показано выполнение ретроградной уретеропиелографии (введение рентген-контрастного препарата по мочеточниковому катетеру в устье мочеточника) и фистулографии (селективное контрастирование свища со стороны влагалища).

Как лечить мочеточниково-влагалищные свищи?

Если имеется не только мочеточниковый свищ, но и сужение мочеточника в месте повреждения, то возникают трудности для оттока мочи из почки на стороне поражения. В такой ситуации на первом этапе возникает необходимость дренирования почки, то есть отведения мочи из поражённой почки. С этой целью обычно выполняют пункционную нефростомию под ультразвуковым и рентгеновским контролем (установка дренажной трубки в почку через кожу поясничной области) или при цистоскопии устанавливают мочеточниковый стент (дренажная трубка, соединяющая почку и мочевой пузырь). У некоторых больных в случае установки внутреннего мочеточникового стента сразу после образования мочеточниково-влагалищного свища, возможно его самопроизвольное закрытие в течение 1 – 2 месяцев. Второй этап лечение – собственно операция по закрытию мочеточниково-влагалищного свища. Смысл операций при мочеточниково-влагалищных свищах заключается в пересечении мочеточника выше уровня свища и пересадке его заново в мочевой пузырь. Эта операция называется уретероцистоанастомоз. Если невозможно без натяжения пересадить мочеточник в мочевой пузырь (из-за высокого уровня предшествовавшей травмы мочеточника) то обычно производят выкраивание треугольного или трапециевидного лоскута из мочевого пузыря, чтобы затем путём сшивания его «в трубочку» восполнить им травмированный и суженный отдел мочеточника. Данную операцию впервые выполнил в 1894 году врач Боари и теперь эта операция заслуженно называется его именем. Данные операции выполняют открытым абдоминальным и лапароскопическим доступом.