Пузырно-маточные свищи

Пузырно-маточный свищ – это патологическое сообщение между мочевым пузырём и маткой.

Почему возникают пузырно-маточные свищи?

Пузырно-маточные свищи встречаются довольно редко и возникают практически исключительно вследствие травмы мочевого пузыря при кесаревом сечении. Ещё одной более редкой причиной данного вида свищей является перфорация матки и ранение мочевого пузыря при выскабливании матки (например, при аборте). Иногда разрыв матки в родах может сочетаться с разрывом мочевого пузыря и приводить к формированию пузырно-маточного свища.

Как проявляются пузырно-маточные свищи?

Пузырно-маточные свищи проявляются постоянным непроизвольным выделением мочи из влагалища (по каналу шейки матки моча из матки попадает во влагалище). Самостоятельное мочеиспускание бывает сохранено у больных с небольшими, узкими свищами. У большинства больных с пузырно-маточными свищами вследствие постоянного воздействия мочи на эндометрий (слизистую оболочку матки) развивается аменорея (отсутствие менструаций). Но у больных с сохранённым менструальным циклом возможно появление ещё одного типичного симптома – циклической меноурии – появление примеси крови в моче во время менструации. Это так называемый симптом Юссифа. Постоянное выделение мочи из влагалища вынуждает больных использовать урологические прокладки или подгузники.

Какое необходимо обследование?

Для диагностики пузырно-влагалищных свищей необходим осмотр на гинекологическом кресле, цистоскопия и прокрашивание свищевого хода различными красителями. Цистоскопии предпочтительно выполнять во время менструации, когда возможно увидеть поступление крови из матки через свищ в мочевой пузырь. При небольшом размере свища цистоскопию дополняют зондированием свищевого хода. При исключении пузырно-влагалищного свища и подозрении на пузырно-маточный свищ показано выполнение гистеросальпингографии (метросальпингографии) – рентгенологического метода исследования, при котором через канал шейки матки в полость матки вводят рентген-контрастный препарат. Это исследование позволяет оценить контуры полости матки и канала шейки матки и визуализировать свищевой ход. Большое значение в диагностика пузырно-маточных свищей, оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения и состояния слизистой оболочки матки имеет гистероскопия – визуальное исследование полости матки оптическим инструментом (гистероскоп). В обязательном порядке проводят исследования, направленные на оценку состояния и функции почек – ультразвуковое исследование почек и экскреторную (внутривенную) урографию. Особое внимание необходимо уделять изучению расположения пузырно-маточного свища относительно устьев мочеточников, так как возможно вовлечение мочеточника в патологический процесс и формирования комбинированного пузырно-мочеточниково-маточного свища.

Как лечить пузырно-маточные свищи?

Самопроизвольное заживление пузырно-маточных свищей встречается достаточно редко, поэтому наличие свища является показанием к выполнению реконструктивной операции, которая заключаются в разобщении и раздельном ушивании мочевого пузыря и матки. Операции при пузырно-маточных свищах, как и при пузырно-влагалищных свищах, выполняют влагалищным, чрезпузырным, открытым абдоминальным (лапаротомным) и лапароскопическим доступом. Наиболее часто операции при пузырно-маточных свищах выполняют абдоминальным доступом, поскольку он обеспечивает широкий доступ к свищу, позволяет оценить состояние матки и шейки матки, решить вопрос о возможности и целесообразности матки и выполнить адекватную гистероррафию (ушивание матки). После операции проводится длительное, не менее 7 – 8 дней, дренирование мочевого пузыря постоянным катетером.

Возможна ли беременность после ушивания пузырно-маточного свища?

Беременность после ушивания пузырно-маточного свища возможна, но не ранее, чем через 1,5 – 2 года после операции. За это время рубцовая ткань приобретает максимальную прочность, восстанавливается функция почек, исчезает бактериурия, восстанавливается менструальный цикл. Перед планированием беременности необходимо оценить рубец на матке на предмет его состоятельности. С этой целью обычно выполняют ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резоненсную томографию малого таза (МРТ) и гистероскопию. Учитывая риск рецидива свища после естественных родов, родоразрешение пациенток после ушивания пузырно-маточного свища рекомендуют производить кесаревым сечением.

Хирургическое лечение пузырно-маточных свищей является достаточно сложной областью, поэтому врач, занимающийся лечением этой непростой категории больных должен иметь специализацию гинеколога и уролога, разбираться в акушерских аспектах. Поэтому данная область медицины остаётся прерогативой урогинекологов и тазовых хирургов.