Вагинопластика кишечным сегментом

Гендерно-аффирмативная генитальная хирургия у трансгендерных женщин включает орхиэктомию, пенэктомию, вагинопластику, лабиопластику. Вагинопластика является основным хирургическим этапом, определяющим технические особенности вмешательства. 

Какие виды вагинопластики существуют?

Описано несколько методик вагинопластики у трансгендерных женщин: вагинопластика пенильной инверсией (инверсия кожного лоскута полового члена), вагинопластика пеноскротальным лоскутом, методика Perovic (с использованием уретрального лоскута), вагинопластика сегментом кишечника. Вагинопластика методом пенильной инверсии является «золотым» стандартом и первой линией генитальной хирургии у трансгендерных женщин. 

Какие существуют показания для вагинопластики кишечным сегментом?

• Вагинопластика кишечным сегментом показана при неудовлетворительных результатах предыдущей вагинопластики, выполненной методом пенильной инверсии, когда не удалось создать влагалище адекватной глубины и ёмкости или развилось сужение, сморщивание влагалища или другие отсроченные осложнения.

• Небольшие размеры полового члена, перенесённое ранее обрезание крайней плоти полового члена могут привести к формированию влагалища недостаточной глубины и ёмкости при использовании методики пенильной инверсии. Вагинопластика кишечным сегментом может стать операцией выбора в такой ситуации.

• Вагинопластика кишечным сегментом является методикой выбора у трансгендерных женщин, ранее перенёсших пенэктомию и орхиэктомию.

• Возможно выполнение вагинопластики кишечным сегментом при наличии стойкого желания пациента и неприятия других хирургических методик.

Какие существуют противопоказания для вагинопластики кишечным сегментом?

• Хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и др.)

• Множественные операции на органах брюшной полости в анамнезе 

Какие существуют преимущества вагинопластики кишечным сегментом перед пенильной инверсией?

• Методика позволяет создать влагалище достаточной ёмкости и глубины

• Естественное увлажнение влагалища

• Низкая частота сужения входа во влагалища и его сморщивания

• Меньшая потребность в регулярном бужировании для поддержания адекватной ёмкости влагалища

Каковы недостатки кишечной вагинопластики?

• Необходимость дополнительного хирургического доступа со стороны брюшной полости

• Риски, связанные с использованием кишечного сегмента и формированием межкишечного анастомоза

• Более длительный период восстановления 

Какие отделы кишечника используют для вагинопластики?

Наиболее часто для вагинопластики используют сигмовидную ободочную и подвздошную кишку. Преимуществами использования сигмовидной ободочной кишки являются анатомически близкое расположение, лёгкость мобилизации брыжейки и формирования сосудистой ножки, широкий просвет кишки, исключающий необходимость дополнительного реконфигурирования кишечного сегмента. Недостатком использования сигмовидной ободочной кишки является несколько большая частота осложнений со стороны мешкишечного анастомоза при восстановлении непрерывности кишечника в сравнении с тонкокишечными анастомозами. Преимущества использования подвздошной кишки: возможность использования при наличии некоторой патологии толстого кишечника (дивертикулярная болезнь), более простая методика формирования межкишечного анастомоза. Более тонкий просвет подвздошной кишки по  сравнению с сигмовидной ободочной может потребовать использования сегмента кишки большой длины для формирования дупликатуры (кишку рассекают продольно и сшивают U-образно для формирования более ёмкого влагалища).

    Какова техника вагинопластики кишечным сегментом?

    Операцию выполняют комбинированным брюшно-промежностным доступом. Операция начинается с выполнения пенэктомии и двусторонней орхиэктомии (если они не были выполнены при предыдущих операциях). Далее формирую тоннель между передней стенкой прямой кишки и предстательной железой достаточного размера для расположения кишечного сегмента. Затем осуществляют доступ в брюшную полость. Обычно выполняют лапаротомию по Пфанненштилю (поперечный косметичный надлобковый разрез), но возможно выполнение операции и лапароскопическим доступом. Далее изолируют выбранный кишечный сегмент (сигмовидная ободочная или подвздошная кишка в зависимости от выбранной методики), мобилизуют брыжейку кишечного сегмента, формируя сосудистую ножку для сохранения адекватного кровоснабжения. Затем изолированный кишечный сегмент низводят в полость малого таза и располагают в ранее подготовленном пространстве. Конец кишки, обращённый в брюшную полость, ушивают наглухо и фиксируют к мысу крестца, крестцово-маточным связкам или внутритазовой фасции для профилактики пролапса неовагины. Целостность кишки восстанавливают формированием межкишечного анастомоза (соустья) ручным способом или с помощью механических сшивающих аппаратов. Рана передней брюшной стенки ушивается послойно, на кожу накладывается внутрикожный косметичный шов. Далее операцию продолжают промежностным доступом. Дистальный открытый конец кишечного сегмента циркулярно подшивают к тканям промежности. Выполняют клиторопластику с формированием мантии клитора. В завершение удаляют излишек кожи мошонки и формируют из неё большие половые губы (если орхиэктомия не выполнялась ранее).  

Какие особенности послеоперационного периода после вагинопластики кишечным сегментом?

Послеоперационный период после кишечной вагинопластики и восстановление протекают более медленно, чем после пенильной инверсии. Это связано с большей сложностью, длительностью и травматичностью хирургического вмешательства, наличием шва на передней брюшной стенке. В послеоперационном периоде бужирование влагалища используется ограниченно, лишь для профилактики сужения входа во влагалище.

Какие возможны осложнения вагинопластики кишечным сегментом?

    Интраоперационные осложнения:

• Кровотечение

• Повреждение прямой кишки или мочевого пузыря

Ранние послеоперационные осложнения:

• Некроз кишечного сегмента

• Ретракция кишечного сегмента в брюшную полость

• Внутрибрюшное кровотечение

• Несостоятельность межкишечного анастомоза с развитием перитонита

• Гематома послеоперационного шва

• Нагноение послеоперационного шва

Поздние послеоперационные осложнения:

• Прямокишечно-влагалищный свищ

• Стеноз (сужение) входа во влагалище

• Пролапс (выпадение) влагалища

• Развитие колита (воспаления) кишечного сегмента, использованного для вагинопластики

Какие документы необходимы для выполнения вагинопластики кишечным сегментом в рамках стандартов помощи трансгендерным людям?

Необходимо заключение психиатра с диагнозом и рекомендациями проведения гормональной терапии и гендерно-аффирмативных хирургических вмешательств.

Какое обследование необходимо перед выполнением вагинопластики кишечным сегментом?

Список анализов и обследование для госпитализации:

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• Биохимический анализ крови

• Коагулограмма (ПИ, МНО, АЧТВ, фибриноген)

• Анализы крови на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С

• Группа крови, резус-фактор

• УЗИ почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи, простаты, органов мошонки

• Урофлоуметрия

• Колоноскопия

• Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей

• ЭКГ

• Флюорография

• Заключение терапевта

• Заключение эндокринолога