Пролапс тазовых органов
Пролапс тазовых органов (опущение и выпадение тазовых органов) – это смещение или выпадение тазовых органов через просвет влагалища. Существует множество синонимов данного состояния: «выпадение внутренних половых органов», «опущение и выпадение матки и влагалища», «пролапс гениталий». Но наиболее правильным термином, отражающим суть патологического процесса является «пролапс тазовых органов», потому что обычно «выпадают» не только матка со стенками влагалища, но другие органы малого таза – мочевой пузырь, прямая кишка.
Как часто встречается пролапс тазовых органов?
Часто заболевание начинается ещё в репродуктивном возрасте, постепенно прогрессируя после родов. По данным отечественных авторов пролапс тазовых органов наблюдается у 15 – 30% женщин. По данным В.И. Краснопольского в структуре гинекологической заболевемости пролапс тазовых органов составляет 28%, а 15% всех «больших» гинекологических операций врачи ваполняют именно по поводу данной патологии. В настоящее время частота пролапса тазовых органов увеличивается, это связано в увеличением продолжительности жизни и относительного количества женщин «старшей» возрастной группы.
Какие причины возникновения заболевания?
При пролапсе тазовых органов не существует какой-то одной единственной причины. Все причины заболевания можно разделить на предрасполагающие и провоцирующие.
Предрасполагающие факторы:
- Врождённая слабость соединительной ткани или, так называемая, дисплазия соединительной ткани. При этом состоянии существует врождённая генетически обуловленная неполноценность соединительной ткани, которая может проявляться не только пролапсом тазовых органов, но и варикозной болезнью, геморроем, грыжами, искривлением позвоночника, плоскостопием, переразгибанием суставов, склонностью к образованию синяков, опущением почек и других внутренних рганов, близорукостью и другими заболеваниями. Такое количество заболеваний (и это совсем не полный список!) связано с етм, что соединительная ткань есть во всех органах человека.
- Врождённые заболевания позвоночника и спинного мозга, которые могут приводить к ослаблению мышц тазового дна.
Провоцирующие факторы:
- Самопроизвольные роды. К сожалению, даже нормальные роды могут приводить к травме мышц промежности и тазового дна, разрыву связок, поддерживающих матку и влагалище. При затяжных родах, крупном плоде, разрывах промежности риск пролапса тазовых органов увеличивается в разы!
- Удаление матки без профилактического укрепления связочного аппарата.
- Дефицит женских половых гормонов – эстрогенов – в постменопаузе (после наступления климакса). При этом снижается тонус мышц тазового дна, возникает сухость и истончение слизистой оболочки влагалища, прогрессирует инволюция и атрофия половых органов.
- Тяжёлые физические нагрузки и физический труд.
- Повышение внутрибрюшного давления. Хронические заболевания лёгких, сопровождающиеся постоянным кашлем, а так же хронические запоры могут провоцировать пролапс тазовых органов.
Какой механизм возникновения пролапса тазовых органов?
Обычно во время родов образуются надрывы или разрывы плотных структур (связок и фасций), поддерживающих в нормальном положении тазовые органы, снижается тонус мышц тазового дна. При крупном плоде, использовании акушерских щипцов, разрывах промежности травма тазового дна ещё более значительна. В течение времени, обычно на протяжении многих лет постепенно происходит прогрессирование заболевания, незначительное опущение стенок влагалища может перейти в полное выпадение матки, влагалища, опущению мочевого пузыря и прямой кишки. Этому способствуют такие факторы, как тяжёлый физический труд, повторные роды, дефицит половых гормонов после наступления климакса. Таким образом, по сути, пролапс тазовых органов – это типичное грыжевое выпячивание, только не на передней брюшной стенке, а в области промежности.
Какие жалобы предъявляют больные с пролапсом тазовых органов?
Обычно больных беспокоит дискомфорт в области промежности, чувство «инородного тела» во влагалище, периодические тянущие боли внизу живота и пояснице. Часто возникают проблемы с мочеиспусканием. Незначительно выраженному опущению стенок влагалища и матки может сопутствовать недержание мочи. При значительном, полном пролапсе тазовых органов мочевой пузырь смещается вместе с передней стенкой влагалища, при этом большая его часть фактически может располагаться в «грыжевом мешке» между ног! Это маскирует недержание мочи и даже наоборот вызывает затруднение при мочеиспускании, вынуждает больных вправлять выпавшую матку рукой, чтобы нормально помочится. Аналогичные трудности возникают со стулом. Запоры – частый спутник пролапса тазовых органов. Из-за постоянного контакта с нижним бельём слизистая оболочка влагалища и шейки матки часто огрубевает, «окожествляется», могут образовываться язвы. Довольно часто пролапс тазовых органов сочетается с другими заболеваниями тазового дна – недержанием мочи, геморроем.
Какое обследование необходимо при пролапсе тазовых органов?
Диагноз пролапса тазовых органов довольно просто поставить при обычном осмотре на гинекологическом кресле. При этом врач оценивает расположение влагалища и матки в покое, просит пациентку потужиться, чтобы оценить степень смещение органов, оценивает состояние мышц тазового дна, выявляет возможные сопутствующие заболевания (недержание мочи, геморрой). Важно постараться выявить возможное «скрытое» недержание мочи при напряжении, которое маскируется выпадением матки и влагалища, чтобы после операции по коррекции пролапса, недержание мочи не стало неприятным сюрпризом. Но одного осмотра недостаточно. Всегда необходимо выполнять УЗИ малого таза, чтобы оценить состояние матки и придатков, выявить возможную сопутствующую гинекологическую патологию (миома матки, патология слизистой оболочки матки, кисты яичников). УЗИ почек и мочевого пузыря позволяет оценить состояние органов мочевой системы, так как уже говорилось выше, она практически всегда вовлекается в патологический процесс вместе с маткой и влагалищем. Другие инструментальные исследования (цистоскопия, рентген) выполняют по показаниям. При наличии изъязвления в области шейки матки перед операцией необходимо взять мазок для цитологического исследования или биопсию (фрагмент ткани) шейки матки для исключения онкологического заболевания.
Как лечить пролапс тазовых органов?
Поскольку при пролапсе тазовых органов возникают изменения в поддерживающем и фиксирующем аппарате тазовых органов, становится понятным, что основной метод лечения данного заболевания – хирургический. Но необходимо понимать, что пролапс тазовых органов – это чаще всего заболевание не угрожающее жизни, а снижающее качество жизни больных. Поэтому, на сколько пролапс «мешает жить» решает сама пациентка. И решение о необходимости операции принимает не врач, а больная, потому что врач не может объективно оценить потребность каждой пациентки в лечении. Есть больные, которые живут десятилетиями с полным выпадением матки и влагалища и это им не мешает, они даже не обращаются к врачам! Но в то же время есть пациентки, которым, например, умеренное опущение передней стенки влагалища уже доставляет дискомфорт и неудобства. А если при этом они ещё теряют по одной – две капли мочи, сразу бегут к врачу. Болезнь у всех называется одинаково, но болеет каждый по-своему, «своей» болезнью.
Можно ли лечить пролапс тазовых органов без операции?
Физические упражнения и гимнастика могут укрепить мышцы тазового дна, но не устранят разрывы и дефекты связочного аппарата матки и влагалища, поэтому даже не рассматриваются как основной метод лечения. Различные пессарии, маточные кольца не устраняют заболевание, а просто помогают временно поддерживать тазовые органы в нормальном положении. Но пессарии не эффективны при полном выпадении матки и влагалища, могут вызывать пролежни и язвы на шейке матки и стенке влагалища, доставлять дискомфорт и неприятные ощущения.
Как подготовиться к операции?
Эффективность операций во многом определяется качеством предоперационной подготовки. Учитывая, что большая часть пациенток, подвергающихся хирургическому лечению по поводу пролапса тазовых органов, это женщины в постменопаузе, необходима подготовка половых путей к операции. Свечи или крем «Овестин», являясь препаратом для местной заместительной гормонотерапии, устраняют сухость во влагалище, улучшают питание и кровоснабжение слизистой оболочки влагалища, способствуют более быстрому заживлению послеоперационных ран. Операции проводят только при 1 – 2 степени чистоты влагалищных мазков.
Какие существуют операции для лечения пролапса тазовых органов?
За многие годы изучения и лечения пролапса тазовых органов врачами было разработано более 200 различных операций. Многие из них уже давно не применяют, они представляют исключительно исторический интерес. Все известные методики операций при данном заболевании можно разделить на две группы – операции с использованием собственных тканей пациентки и операции с использованием синтетических материалов. Цель всех операций – восстановление нормального положения тазовых органов, укрепление поддерживающего аппарата. Пластические операции с использованием собственных тканей пациентки заключаются в удалении матки, частичном иссечении перерастянутой передней и задней стенки влагалища, наложении швов, поддерживающих влагалище, мочевой пузырь и прямую кишку. При таких операциях довольно велик риск рецидива заболевания, поскольку для пластики и укрепления влагалища используются собственные перерастянутые, изменённые ткани пациентки. Кроме того, следствие таких операций – некоторое сужение и укорочение влагалища. Поэтому эти операции чаще используют у женщин старше 70 лет, не живущих половой жизнью.
Учитывая небольшую эффективность операций с использованием собственных тканей больных, для лечения пролапса тазовых органов врачи стали использовать синтетические материалы, которые представляют собой нерассасывающиеся плетёные сетки. Эти сетки в виде «заплаток» во время операции размещают между передней стенкой влагалища и мочевым пузырём, а также между задней стенкой влагалища и прямой кишкой. Синтетические материалы, замещая растянувшиеся и порвавшиеся связки пациентки, поддерживают тазовые органы в нормальном положении. Эти операции выполняют как со стороны влагалища (без разрезов на коже), так и со стороны брюшной полости. Также эти операции можно комбинировать с коррекцией недержания мочи (см. соответствующий раздел). Использование синтетических протезов позволило снизить процент рецидивов и значительно улучшить качество жизни больных.
Какие синтетические материалы существуют?
На российском рынке есть несколько компаний, выпускающих синтетические материалы и готовые наборы (сетки специальной формы и инструменты для установки) для операций. Компания ETHICON выпускает наборы Prolift, компания AMS – наборы Elevate. Отечественная компания Линтекс выпускает наборы Пелвикс не уступающие, а по некоторым данным и превосходящие по качеству зарубежные аналоги. При этом радует доступность цен на продукцию компании Линтекс.
Какие осложнения бывают при использовании синтетических материалов?
При использовании синтетических материалов возможно такое осложнение, как образование эрозий стенки влагалища. Фактически эрозия – это дефект стенки влагалища над сеткой. К счастью при правильной установке синтетических протезов такие осложнение встречаются редко, а если бывают, то обычно поддаются местному консервативному лечению (спринцевания, мази, свечи).
