Гистерэктомия (удаление матки) – наиболее часто выполняемая гинекологическая операция в большинстве стран мира. Частота гистерэктомии среди полостных гинекологических операций составляет в Швеции – 38 %, в Великобритании – 25 %, в США – 36 %.
Выделяют следующие виды гистерэктомии:
- Надвлагалищная ампутация матки (субтотальная гистерэктомия) – удаление тела матки. Шейка матки при данной хирургической методике сохраняется
- Гистерэктомия (экстирпация матки, удаление матки) – удаление матки (тела и шейки матки)
- Радикальная гистерэктомия – хирургическое вмешательство, выполняемое по поводу рака шейки матки, при котором кроме матки удаляют околоматочную клетчатку (параметрии), а также регионарные лимфатические узлы (тазовая, а иногда и парааортальные лимфатические узлы)
- «Гистерэктомия с придатками» и «гистерэктомия без придатков». Удалить матку можно, сохранив придатки – яичники и маточные трубы, или вместе с придатками
Существует три хирургических доступа для удаления матки:
- Влагалищный (вагинальный) доступ – удаление матки выполняют через влагалище без разрезов на передней брюшной стенке
- Открытый абдоминальный (лапаротомный) доступ – удаление матки производят выполняя разрез передней брюшной стенки
- Лапароскопический доступ – удаление матки выполняют с помощью нескольких небольших разрезов-проколов передней брюшной стенки
Первая успешная влагалищная гистерэктомия была выполнена Лангенбеком при раке матки в 1813 г. Удаление матки абдоминальным доступом стали выполнять значительно позже. Первая запланированная абдоминальная гистерэктомия была выполнена только в 1863 г. Первую радикальную гистерэктомию по поводу рака шейки матки влагалищным доступом выполнил Шухардт в 1893 г., а первую радикальную гистерэктомию абдоминальным доступом – Вертгейм в 1898 г. Первую лапароскопическую гистерэктомию выполнил Рич в 1988 г.
Наиболее частыми показаниями к удалению матки являются: симптомная миома матки, аденомиоз (внутренний эндометриоз матки), рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия, злокачественные новообразования половых органов.
При выборе метода оперативного вмешательства на матке решающую роль играет вид гинекологической патологии, возраст пациентки, наличие сопутствующей патологии. Если при лечении больных до 45 лет усилия врачей направлены на сохранение органа (матки), менструальной и репродуктивной функции, то в перименопаузальном периоде возникает необходимость выбора объёма радикальной операции на матки (надвлагалищная ампутация или экстирпация матки, удаление матки с придатками или без придатков).
Вопрос удаления или сохранения шейки матки имеет несколько аспектов. При хирургическом лечении симптомной миомы матки возможно выполнение надвлагалищной ампутации матки, то есть операции, при которой удаляют тело матки с миоматозными узлами и сохраняют шейку матки. Для выполнения операции в таком объёме необходимо на дооперационном этапе обследования провести ряд исследований (мазки с шейки матки на цитологию, кольпоскопия, обследование на папилломавирусную инфекцию) и убедиться в отсутствии патологии шейки матки. Но на практике значительно чаще выполняют гистерэктомию, то есть удаляют матку вместе с шейкой матки, объясняя это онкологической настороженностью и риском возможности возникновения патологии в оставшейся части шейки матки. Тем не менее, для многих женщин важно сохранение шейки матки с психологической точки зрения, для ощущения собственной «полноценности».
При онкологических заболеваниях шейки, тела матки и яичников в определённых ситуациях, при начальных стадиях заболевания возможно выполнение органосохраняющих операций, которые позволяют сохранить репродуктивную функцию у молодых женщин. Но в большинстве случаев речь идёт о радикальном хирургическом лечении. При раке яичников матку удаляют вместе с придатками. При раке тела матки (раке эндометрия) кроме удаления матки с придатками часто возникает необходимость выполнения тазовой или парааортальной лимфаденэктомии (удаления регионарных лимфатических узлов). При раке шейки матки гистерэктомию дополняют удалением околоматочной соединительной ткани (параметриев) с лимфатическими сосудами и узлами. У женщин репродуктивного возраста при удалении матки по поводу рака шейки матки возможно сохранение яичников, так как риск матастазирования опухоли в яичники очень небольшой. В такой ситуации яичники на питающих сосудистых «ножках» перемещают выше, в брюшную полость на тот случай, если после операции потребуется проведение лучевой терапии, чтобы яичники не попали в зону облучения и не утратили свою гормональную функцию.
До настоящего времени продолжается дискуссия гинекологов относительно доступа для выполнения экстирпации матки. Выбор хирургического доступа зависит от гинекологической патологии, размеров матки, возраста женщины, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов. Лапаротомный (открытый абдоминальный доступ) чаще используют для удаления матки больших размеров, при атипичном расположении узлов миомы, спаечном процессе в брюшной полости после перенесённых ранее операций. К лапаротомии приходится прибегать у пациенток с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной системы, когда высок риск операции и анестезии, и операцию необходимо выполнить быстро и под спинномозговой анестезией. Преимуществами открытого абдоминального доступа являются свобода манипуляций в брюшной полости, широкое операционное поле. возможность «тактильного» контакта для хирурга, а недостатками – низкий косметический эффект (рубец на коже передней брюшной стенки), выраженный болевой синдром в первые 3 – 4 суток после операции, длительный восстановительный период, риск образования послеоперационных грыж. В настоящее время лапаротомию для экстирпации матки выполняют только в случае, если есть противопоказания к лапароскопическому и влагалищному доступу.
К преимуществам влагалищного доступа относят меньшую травматичность и кровопотерю, хороший косметический эффект (отсутствие послеоперационных рубцов на коже), короткий период восстановления и быстрое возвращение пациентки к обычной жизни. Противопоказаниями к влагалищному доступу могут быть большие размеры матки, узость влагалища, спаечный процесс в брюшной полости после перенесённых ранее операций, необходимость выполнения операций на придатках матки или других органах брюшной полости (грыжесечение, удаление желчного пузыря, например). В онкогинекологии влагалищный доступ также имеет ограниченное применение. Частота осложнений (ранение мочеточником, мочевого пузыря, прямой кишки) при влагалищном доступе ниже, чем при лапаротомном или лапароскопическом.
Лапароскопический доступ является целесообразной и безопасной альтернативой открытому абдоминальному доступу. При лапароскопии производят не один большой разрез на коже передней брюшной стенки, а выполняют несколько проколов передней кожи живота по 5 – 10 мм. Обычно один разрез выполняют прямо под пупком или над пупком, через который в брюшную полость нагнетают несколько литров углекислого газа для создания рабочего пространства в брюшной полости, и через который в брюшную полость вводят лапароскоп – хирургическую камеру, с помощью которой изображение брюшной полости передаётся на видеомонитор. Два или три дополнительных разреза выполняют в подвздошных областях и над лоном, и используют их для введения в брюшную полость тонких хирургических инструментов. Лапароскопический доступ имеет ряд специфических преимуществ: оптическое увеличение, возможность выполнения операций на придатках матки и других органах брюшной полости. Реабилитационный период после лапароскопической гистерэктомии короткий, пациентки быстро возвращаются к привычному образу жизни. Еще один важный аспект лапароскопического доступа – это возможность выполнения гистерэктомии при онкогинекологической патологии.
На протяжение нескольких десятилетий обсуждается вопрос влияния гистерэктомии (удаления матки) на соматическое и психологическое состояние больных, сексуальную функцию. После экстирпации матки с сохранением яичников у части женщин может возникнуть так называемый постгистерэктомический синдром – состояние проявляющееся приливами жара, нарушением сна, нервозностью, раздражительностью, приступами сердцебиения. Это «мягкая» форма климактерического синдрома, которая возникает из-за снижения кровообращения в яичниках после удаления матки. При нарушении качества жизни постгистерэктомический и климактерический синдромы могут стать показаниями к назначению заместительной гормональной терапии.
Надвлагалищная ампутация матки и экстирпация матки (гистерэктомия), выполняемые по поводу миомы матки, рецидивирующей гиперплазии эндометрия и аденомиоза, оказывают положительное влияние на здоровье и качество жизни пациенток, являются адекватными методами лечения этих заболеваний у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста.
