Радикальная гистерэктомия при раке шейки матки
Эра радикального хирургического лечения рака шейки матки началась на рубеже XIXи XXвеков. Основоположником разработки радикальной гистерэктомии является венский гинеколог Вертгейм (Wertheim). Первую подобную операцию Вертгейм выполнил 16 ноября 1898 года. Но уже в 1911 году вышла монография Вергейма, в которой были приведены результаты 500 радикальных гистерэктомий. В начале XXвека японские хирурги пытались модифицировать и улучшить технику радикальной гистерэктомии, предложенной Вертгеймом. В 1921 году появилась публикация японского хирурга Окабаяши (Okabayashi), в которой предлагалось приступать к выделению мочеточников только после пересечения задних параметриев. В 1945 году американский хирург Мейгс (Meigs) опубликовал свою работу по модификации операции, предложенной Вертгеймом. Он обосновал целесообразность выполнения полной тазовой лимфаденэктомии (а не селективной, выполнявшейся до этого) и расширил границы удаления латеральных и задних параметриев. В 1974 году Пивер (Piver) и Рутледж (Rutledge) разработали классификацию радикальной гистерэктомии, в основу которой была положена степень радикальности удаления параметриев.
Пройдя сложную историю и эволюцию, радикальная гистерэктомия стала «золотым стандартом» в лечении больных раком шейки матки и частью ежедневной практики многих онкогинекологов.
Анатомическое обоснование радикальной гистерэктомии.
Удаление параметриев определяет радикальность операций при раке шейки матки. Параметрии – это соединительная ткань, которая содержит лимфатические узлы и сосуды и формирует связочный аппарат матки, фиксирующий её к стенкам таза – пузырно-маточные связки (передний параметрий), кардинальные связки (латеральный параметрий) и крестцово-маточные связки (задний параметрий).
Виды радикальной гистерэктомии.
В 1974 году Пивер (Piver) и Рутледж (Rutledge) разработали классификацию радикальной гистерэктомии, в основу которой была положена степень радикальности удаления параметриев. Авторы считали, что многие хирурги выполняют радикальную гистерэктомию в разном объёме и, когда сообщали о своих результатах лечения, термин «радикальная гистерэктомия» не всегда отражал в полной мере различный объём выполненных операций. Исходя из этого, была разработана классификация, выделяющая 5 типов радикальных операций на матке:
Iтип – простая экстрафасциальная гистерэктомия
IIтип – гистерэктомия с удалением медиальной половины кардинальных и крестцово-маточных связок (то есть латеральных и задних параметриев), верхней трети влагалища и тазовых лимфоузлов
IIIтип – гистерэктомия с полным удалением пузырно-маточных, кардинальных, крестцово-маточных связок, верхней трети влагалища и тазовых лимфоузлов
IVтип – гистерэктомия с полным удалением всей околомочеточниковой клетчатки, верхней пузырной артерии, пузырно-маточных, кардинальных и крестцово-маточных связок, ¾ влагалища и тазовых лимфоузлов (применяется при опухолях расположенных центрально и кпереди от матки)
Vтип – частичная тазовая экзентерация – объём операции IVтипа + удаление дистальных отделов мочеточников и мочевого пузыря (при прорастании опухоли в мочевой пузырь и невозможности его сохранения)
В настоящее время продолжают разрабатывать и внедрять новые классификации радикальной гистерэктомии. В 2008 году была опубликована новая классификация радикальных операций при раке шейке матки, разработанная Querleuи Morrow. В 2017г. она была доработана Querleuи Cibula:
Тип А – параметральную клетчатку переcекают медиальнее мочеточника, крестцово-маточные и пузырно-маточные связки пересекают у матки
Тип В1 – параметральную клетчатку пересекают на уровне мочеточника, выполняют резекции медиальных отделов крестцово-маточных и пузырно-маточных связок, проводится неполное туннелирование мочеточника и удаление не менее 1 см влагалища
Тип В2 – тип В1 + удаление латерально расположенных лимфатических узлов
Тип С – параметральную клетчатку пересекают на границе с внутренними подвздошными сосудами, крестцово-маточные связки – у прямой кишки, пузырно-маточные связки – у мочевого пузыря, полностью туннелируют мочеточник и удаляют верхнюю 1/3 влагалища
Тип С1 – с сохранением нервных сплетений
Тип С2 – без сохранения нервных сплетений
Тип D1 – параметральную клетчатку пересекают у стенок таза, включая ветви внутренних подвздошных сосудов, выделяют корешки седалищного нерва, полностью туннелируют мочеточник
Тип D2 – пересекают параметральную клетчатку у стенки таза, удаляют внутренние подвздошные сосуды с прилежащими фасциями и мышцами
Показания к радикальной гистерэктомии.
В начале XXвека вопрос лечения больных раком шейки матки решался довольно просто – оперировали тех больных, которых можно было оперировать. Среди врачей онкогинекологов даже появилось правило, предписывающее, что любой рак шейки матки нужно оперировать настолько радикально, насколько это возможно. Однако начиная с 20-х годов XXвека постепенно начала развиваться лучевая терапия, появились первые успехи в лечении больных раком шейки матки. В настоящее время определены показания к хирургическому и лучевому лечению рака шейки матки, хотя по отдельным позициям полемика о показаниях и противопоказаниях к этим видам лечения ещё продолжается. К тому же у значительной части больных лучевая терапия дополняет хирургическое лечение.
Показания к радикальной гистерэктомии (по RUSSCO в редакции 2017 года):
- IА1 стадия при наличии опухолевых эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах по результатам гистологического исследования препарата после конизации шейки матки (выполняется IIтип радикальной гистерэктомии)
- IА1 (выполняется IIтип радикальной гистерэктомии)
- IB1 и IIA1 стадии – опухоль менее 4 см (выполняется IIIтип радикальной гистерэктомии)
- IB2 и IIA2 стадии – опухоль более 4 см (возможно выполнение IIIтипа радикальной гистерэктомии)
- IIBстадия (возможно выполнение IIIтипа радикальной гистерэктомии при отсутствии факторов неблагоприятного прогноза – метастазов в лимфоузлах, поражения параметриев, опухолевых эмболов в лимфатических и кровеносных сосудах)
- IIIВ стадия при первичной неизлеченности после проведённого химиолучевого лечения
Технические особенности операции.
При радикальной гистерэктомии IIIтипа матка удаляется вместе с параметральной клетчаткой и верхней 1/3 влагалища. Полнота выполнения этого этапа операции определяет её радикальность. Для её полного удаления необходимо выполнить выделение тазового отдела мочеточника на всём протяжении вплоть до впадения в мочевой пузырь. Такая необходимость возникает вследствие того что мочеточник на пути к мочевому пузырю проходит через толщу латерального и переднего параметрия. Также для удаления матки с влагалищной «манжетой» – верхней 1/3 влагалища – необходимо на значительном протяжении отделить мочевой пузырь от передней стенки влагалища. Необходимо помнить, что в основании латерального и заднего параметрия располагаются нижние гипогастральные сплетения, которые участвуют в иннервации мочевого пузыря. При выполнении радикальной гистерэктомии IIIтипа, когда у пациентки имеются негативные факторы прогноза (большие размеры опухоли, поражения параметриев, опухолевых эмболов в лимфатических и кровеносных сосудах) обычно нижние гипогастральные сплетения частично или полностью удаляют вместе с параметиями, так как это повышает радикальность операции (ненервосберегающая операция). Но это чревато развитием у части пациенток нарушения функции мочевого пузыря, которое чаще всего появляется его атонией. Пациентки плохо ощущают или совсем не чувствуют позывы к мочеиспускаию, не могут полностью опорожнить мочевой пузырь, что приводит к скоплению остаточной мочи в мочевом пузыре и хронической задержке мочеиспускания.
