Рак шейки матки
Рак шейки матки – это одна из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей женских половых органов.
Насколько распространён рак шейки матки?
Рак шейки матки занимает 4 место в мире среди злокачественных опухолей. В настоящее время в мире ежегодно регистрируется около 500000 новых случаев заболевания раком шейки матки. Большинство из них приходится на развивающиеся страны. В России ежегодно регистрируется более 16000 случаев заболевания. Рак шейки матки занимает 2 место (после рака тела матки) среди онкогинекологических заболеваний. За последние несколько десятилетий заболевание «помолодело», пик заболеваемости в настоящее время приходится на репродуктивный возраст. Среди женщин 35 – 40 лет рак шейки маки является одной из ведущих причин смерти от онкологических заболеваний.
Какие существуют факторы риска рака шейки матки?
Вирус папилломы человека (ВПЧ), предающийся половым путём, является основным этиологическим фактором развития рака шейки матки. В настоящее время описано около 200 типов ВПЧ, около 30 из них являются онкогенными для человека. Они в свою очередь делятся на низкоонкогенные и высокоонкогенные типы (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 50, 51, 52, 56, 58, 59, 64, 68, 70). Наиболее распространены 16 и 18 типы ВПЧ. Соответственно факторы риска рака шейки матки в значительной мере связаны с сексуальной активностью. К ним относятся: раннее начало половой жизни, сексуальная активность, частая смена половых партнёров, несоблюдение половой гигиены. В большинстве случаев инфицирование ВПЧ заканчивается элиминацией вируса из организма и спонтанным выздоровлением. Однако в некоторых случаях вирус сохраняется в слизистой оболочке шейки матки и запускает механизмы трансформации клеток слизистой оболочки в опухолевые клетки. Процесс опухолевой трансформации клеток, индуцированный ВПЧ, происходит не скачкообразно, а растянут во времени: диспластические изменения нарастают от лёгкой (CIN I) до тяжёлой степени (CIN III) постепенно. Папилломавирусная инфекция может длительно протекать бессимптомно, не проявляясь годами. Часто от момента первичного инфицирования до развития дисплазии шейки матки тяжёлой степени проходит около 10 лет.
Как проявляется рак шейки матки?
Наиболее частый симптом рака шейки матки – кровяные выделения из половых путей. В репродуктивном возрасте они носят характер ациклических межменструальных кровотечений, мажущих выделение до или после менструации. Достаточно типичны для рака шейки матки контактные кровяные выделения из половых путей, возникающие после полового контакта, влагалищного исследования или физической нагрузки. Этот симптом всегда должен настораживать пациенток и врачей. Второй по частоте симптом – это патологические выделения из половых путей (бели), которые могут быть серозными или гнойными, с запахом или без запаха. В запущенных стадиях заболевания могут появляться боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в копчик, прямую кишку, а также отёки нижних конечностей. Эти симптомы свидетельствуют о распространении опухоли на околоматочную клетчатку, боковую стенку таза и блокаде путей лимфооттока. При прорастании опухоли шейки матки в мочевой пузырь или прямую кишку и распаде опухоли могут формироваться пузырно-маточные и прямокишечно-маточные свищи, которые очень тягостно переносятся больными вследствие постоянного выделения мочи или кала и кишечных газов из влагалища.
Какое обследование необходимо при подозрении на рак шейки матки?
Женщины с любыми нарушениями менструального цикла, контактными кровяными выделениями должны обследоваться для выявления или исключения патологии шейки матки. При обращении женщины к гинекологу всегда проводится гинекологический осмотр. Шейка матки относится к органам, доступным визуальному исследованию, поэтому гинеколог всегда осматривает шейку матки, разводя стенки влагалища специальными расширителями («зеркалами»), а также выполняет забор мазков специальным шпателем с влагалищной порции шейки матки и канала шейки матки для цитологического исследования. При визуальном обнаружении патологии шейки матки (язвы, утолщение слизистой оболочки, усиленный сосудистый рисунок и др.) или наличии дисплазии эпителия по данным цитологического исследования мазков с шейки матки необходимо выполнить кольпоскопию. Кольпоскопия – это инструментальный метод диагностики, при котором шейка матки осматривается при 7,5 – 40-кратном увеличении. Основная цель кольпоскопии – обнаружение источника атипичных клеток, невидимого невооружённым глазом. Для повышения информативности исследования дополнительно используют специфические пробы – обработку шейки матки 3 – 5 % раствором уксусной кислоты и 2 – 3 % раствором Люголя. Нередко только с помощью этих проб можно выявить наличие патологических изменений слизистой оболочки шейки матки. Кольпоскопия позволяет обнаружить зону поражения и выполнить прицельную биопсию подозрительного участка (иссечения небольшого фрагмента ткани для гистологического исследования). При мультифокальном поражении, подозрении на локализацию патологического процесса в канале шейки матки, обнаружении дисплазии тяжёлой степени по данным цитологического исследования показано выполнение конизации шейки матки и выскабливания верхней трети канала шейки матки. Конизация шейки матки – это удаление части шейки матки в виде конуса. Дальнейшая тактика зависит от результатов гистологического исследования биоптатов шейки матки.
Что делать при обнаружении дисплазии шейки матки по результатам биопсии?
Лечение дисплазии шейки матки можно начинать только при наличии гистологического подтверждения диагноза, цитологическое исследование является недостаточным. При обнаружении дисплазии шейки матки лёгкой степени (CIN I) и признаков папилломавирусной инфекции (ВПЧ) возможно динамическое наблюдение в течение года с выполнение контрольных мазков для цитологического исследования каждые 3 месяца или проведение противовирусного лечения. При дисплазии шейки матки средней и тяжёлой степени (CIN II и CIN III) лечение показано всем больным. При дисплазии средней степени возможно использование деструктивных методов лечения – электрокоагуляция, лазерная вапоризация или криодеструкция шейки матки. При дисплазии тяжёлой степени преимущественно выполняют петлевую эксцизию или конизацию шейки матки, последняя показана, если при кольпоскопии не визуализируется вся зона трансформации, если при гистологическом исследовании соскоба из канала шейки матки выявлена дисплазия средней и тяжёлой степени, а также при несоответствии результатов кольпоскопии, цитологического и гистологического исследования. У женщин постменопаузального возраста при обнаружении дисплазии шейки матки тяжёлой степени возможно выполнение гистерэктомии (удаление матки).
Что делать при обнаружении рака шейки матки по результатам биопсии? Какое обследование необходимо при раке шейки матки?
Необходимо провести обследование, направленное на уточнение клинической стадии заболевания. При этом необходимо оценить как местное распространение опухоли (глубина прорастания опухоли в стенку шейки матки, прорастание опухоли в околоматочную клетчатку и стенку влагалища, поражение тазовых лимфоузлов, распространение на смежные органы – мочевой пузырь, мочеточник и прямую кишку), так и провести поиск возможных отдалённых метастазов. С этой целью возможно использование УЗИ органов малого таза и брюшной полости, рентгенографии органов грудной клетки. Но более предпочтительно включить в план обследования магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) брюшной полости и грудной клетки, так как эти методы исследования обладают большей чувствительностью и предоставляют врачу наиболее полную информацию для планирования лечения. Так же по показаниям возможно выполнение цистоскопии, колоноскопии, экскреторной урографии. У больных с плоскоклеточным раком шейки матки определяют уровень онкомаркера SCC в сыворотке крови.
Как лечить рак шейки матки?
Для лечения злокачественных опухолей шейки матки используют хирургический метод, лучевую терапию и химиотерапию.
В настоящее время радикальные операции на матке, выполняемые по поводу инвазивного рака шейки матки, классифицированы на несколько типов в зависимости от объёма удаляемой околоматочной клетчатки (параметриев):
- Тип I – экстрафасциальная гистерэктомия;
- Тип II – модифицированная радикальная гистерэктомия (резекция параметриев на уровне мочеточника);
- Тип III – классическая радикальная гистерэктомия (параметрии удаляют на уровне стенки таза, производят выделение и туннелирование мочеточников, удаление верхней трети влагалища). Тип III подразделяется на подтипы: нервосберегающая методика (сохраняются вегетативные нервы, участвующие в иннервации мочевого пузыря) и радикальная гистерэктомия с резекцией вегетативных нервов;
- Тип IV – радикальная гистерэктомия с удалением периуретеральной ткани, резекцией верхней пузырной артерии и ¾ влагалища
- Тип V – радикальная гистерэктомия с удаление дистальных отделов мочеточников и резекцией мочевого пузыря (частична экзентерация)
- У женщин репродуктивного возраста, желающих сохранить репродуктивную функцию по строгим показаниям при IА2 возможно выполнение радикальной трахелэктомии (тип II), а при IВ1 и IIА1 стадиях – радикальной трахелэктомии (тип III). Данные операции предполагают удаление шейки матки с параметральной клетчаткой (разного объёма при разных типах), резекцию верхней трети влагалища, выделение и туннелирование мочеточников, тазовую лимфаденэктомию, но с сохранением придатков матки, тела матки и перешейка, формированием анастомоза между перешейком и влагалищем.
Подходы к лечению рака шейки матки зависят от стадии заболевания и факторов прогноза, к которым относятся опухолевая инвазия околоматочной клетчатки (параметрия), поражение лимфатических узлов, размер опухоли, глубина инвазии опухоли в шейку матки, наличие опухолевых эмболов в лимфатических сосудах, гистологический тип и степень дифференцировки опухоли и некоторых других.
При IА1 стадии показано выполнение конизации шейки матки с выскабливанием оставшейся части канала шейки матки. При отсутствии опухолевых клеток по краю резекции и в соскобе канала шейки матки объём операции считается адекватным. При наличии опухолевых клеток в крае резекции или сопутствующей гинекологической патологии показано выполнение гистерэктомии I типа.
При IА2 стадии показано выполнение радикальной гистерэктомии II типа. У женщин репродуктивного возраста, желающих сохранить репродуктивную функцию допустимо выполнение широкой конизации с лапароскопической тазовой лимфаденэктомией или радикальной трахелэктомии (тип II). При наличии противопоказаний к хирургическому лечению показано проведение сочетанной лучевой терапии.
При IВ1 и IIА1 стадиях (размер опухоли менее 4 см) показано выполнение радикальной гистерэктомии III типа или лучевой / химиолучевой терапии по радикальной программе. Комбинация радикальной гистерэктомии III типа и лучевой терапии достоверно увеличивает количество осложнений, поэтому её рекомендуют по возможности избегать. При наличии неблагоприятных факторов прогноза (поражение параметриев, опухолевые клетки в крае резекции, поражение лимфоузлов, глубина инвазии шейки матки более 1/3, опухолевые эмболы в лимфатических сосудах) показано проведение адъювантной (послеоперационной) химиолучевой терапии. У женщин репродуктивного возраста, желающих сохранить репродуктивную функцию допустимо выполнение радикальной трахелэктомии (тип III). При наличии противопоказаний к хирургическому лечению показано проведение сочетанной лучевой или химиолучевой терапии.
При IВ2 и IIА2 стадиях (размер опухоли более 4 см) возможно несколько вариантов лечения: радикальная гистерэктомия типа III (при необходимости – с адъювантной лучевой или химиолучевой терапией), химиолучевая терапия по радикальной программе или неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия с последующей радикальной гистерэктомией типа С. Послеоперационное лечение проводится по тем же принципам, что и при IВ1 и IIА1 стадиях.
При IIВ – IVА стадиях стандартом лечения является химиолучевая терапия. У молодых пациенток можно сохранить функцию яичников, выполнив их лапароскопическую транспозицию за пределы полости таза (в латеральные каналы брюшной полости), выводя из зоны облучения. У части больных без распространения опухоли на боковые стенки таза, а также при распространении опухоли на мочевой пузырь и прямую кишку, при наличии пузырно-маточного и прямокишечно-маточного свища альтернативой химиолучевой терапии является тазовая экзентерация. В зависимости от локализации опухоли возможно выполнение передней (удаление мочевого пузыря, матки, передней стенки влагалища), задней (удаление прямой кишки, матки и задней стенки влагалища) или тотальной (удаление мочевого пузыря, матки, влагалища, прямой кишки) экзентерации.
При IVВ стадии показано проведение системной химиотерапии на основе препаратов платины.
