Недержание мочи (инконтиненция) у женщин
Недержание мочи у женщин – одна из главных проблем современной урогинекологии и тазовой хирургии. Это связано с тем, что недержание мочи является не только медицинской, но и серьёзной психологической и социально-экономической проблемой. По словам Samsioe G.: «Потеря контроля над мочеиспусканием является тихой калечащей силой, которая нарушает качество жизни и может явиться для органов здравоохранения неприятным сюрпризом уже в недалёком будущем».
ICS (Международное общество, занимающееся проблемами недержания мочи) определяет недержание мочи, как любую непроизвольную потерю мочи. Существует множество различных вариантов недержания мочи и расстройств мочеиспускания у женщин. Наиболее часто встречается недержание мочи при напряжении (стрессовое недержание мочи), императивное (ургентное) недержание мочи, являющееся следствием гиперактивности мочевого пузыря (ГАМП), и смешанные формы.
Недержание мочи при напряжении
Основная жалоба пациенток при этом состоянии – недержание мочи («подтекание» мочи) при физической нагрузке, кашле, чихании, прыжках, беге, занятиях спортом, сексе. Выраженность недержания мочи может быть различной. У некоторых женщин может выделяться всего несколько капель мочи при чихании, смехе и кашле, у других же – выраженное недержание даже при незначительной физической нагрузке в повседневной жизни.
Недержание мочи – редкая проблема?????
Уравнивание мужского и женского пола в правах, активное привлечение женщин в профессии, связанные с тяжёлым физическим трудом привело к тому, что в СССР недержание мочи у женщин относилось к числу проблем, которые было не принято обсуждать. Одними из первых врачей в СССР, которые начали заниматься этой проблемой, были Д.Н. Атабеков, А.М. Мажбиц и Д.В. Кан. Согласно данным Д.В. Кана (1978), недержание мочи при напряжении было обнаружено у 19,6% женщин из общего числа обратившихся за помощью в урологическую клинику в период с 1978 по 1982 г. По данным последних исследований, проведённых в нашей стране, 38,6% женщин периодически или постоянно отмечают эпизоды недержания мочи!! Но что более удивительно, лишь 4% из них обращаются к врачу по поводу этой проблемы!! Это связано с тем, что многие женщины стесняются своей интимной проблемы, смущаются и боятся обсуждать её с близкими и врачами. Многие женщины, особенно старше 50 – 60 лет, считают, что недержание мочи – это не болезнь, закономерное для их возраста явление, проявление старения женского организма, с которым ничего нельзя сделать. Обсуждение этой проблемы в круге подруг иногда может даже ещё больше укоренить представление о неизлечимости этого состояния, когда женщина узнаёт, что недержание мочи бывает и у её подруг. К сожалению даже сами врачи-гинекологи поликлиник и женских консультаций, не обладая достаточными знаниями в области урогинекологии, говорят женщинам, что «с недержанием мочи ничего делать не надо, будем наблюдать». В такой ситуации женщина остаётся одна со своей проблемой. А ведь это состояние оказывает крайне негативное влияние женщин. Боясь потерять очередную порцию мочи, стесняясь постоянного запаха, меняя одну гигиеническую прокладку за другой, они вынуждены ограничивать свою повседневную активность, отказываться от занятий спортом, менять место работы, избегать половых отношений с мужем…. В конце концов, это приводит к различным нарушениям в психологическом состоянии пациенток, депрессии, замкнутости, сексуальным дисфункциям. Женщины вынуждены приспосабливаться к жизни со своей проблемой. Использование гигиенических прокладок, лишь отчасти решая проблему недержания мочи, провоцирует следующую – развитие контактного дерматита (воспаления кожи от постоянного контакта с мочой) в области промежности и бёдер.
Каковы причины недержания мочи при напряжении?
Основной механизм возникновения недержания мочи при напряжении (стрессового недержания мочи) – разрыв связок и ослабление мышц, поддерживающих мочеиспускательный канал и мочевой пузырь в нормальном положении. Чаще всего такие изменения в мышцах тазового дна и связочном аппарате мочеиспускательного канала вызывают беременность и роды. Наибольшее значения имеют количество беременностей и родов, вариант родоразрешения (самопроизвольные роды или кесарево сечение), длительность и характер протекания родов, масса ребёнка при рождении, наличие разрывов промежности или рассечения промежности (эпизиотомия) в родах. Другими предрасполагающими и провоцирующими факторами развития заболевания могут быть наследственность, повышенный вес, состояние соединительной ткани, характер физического труда, возраст, климактерический период, а также хронические заболевания лёгких, приводящие к постоянному кашлю и запоры.
Недержание мочи может возникнуть сразу после родов или через несколько лет, усилиться в климактерическом периоде. Усиление жалоб пациенток и увеличение выраженности недержания мочи в климактерическом периоде, после 50 лет связано с тем, что яичники начинают вырабатывать всё меньшее количество половых гормонов (эстрогенов). Из-за дефицита в организме женщины половых гормонов начинаются атрофические процессы в половых органах и мочеиспускательном канале – истончается слизистая оболочка (становится менее «сочной»), ослабевают мышцы тазового дна, возникает чувство сухости и зуда во влагалище. Эти процессы могут усугубить имевшееся недержание мочи или способствовать его возникновению в климактерическом периоде.
Какое обследование необходимо при недержании мочи?
При обследовании по поводу недержания мочи необходимо подтвердить диагноз, определить степень выраженности недержания мочи, выявить возможные сопутствующие урологические или гинекологические заболевания, которые также могут потребовать лечения. Наиболее важно определить тип недержания мочи – стрессовое, императивное или смешанное – так как подходы к лечению при этих состояниях могут отличаться.
Обследование пациентки с недержанием мочи обычно включает:
- оценка жалоб и анамнеза (истории заболевания)
- дневник мочеиспускания (помогает врачу оценить особенности расстройства мочеиспускания)
- осмотр на гинекологическом кресле с проведением кашлевой пробы
- ультразвуковое исследование органов малого таза (матка и придатки) и органов мочевой системы (почки, мочевой пузырь)
- цистоскопия (выполняется по показаниям)
- комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ) выполняется при сложных формах недержания мочи
- общий анализ мочи и бактериологическое исследование мочи
Как можно вылечить недержание мочи?
Лечение недержания мочи при напряжении может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение стрессового недержания мочи направлено на укрепление мышц тазового дна и сфинктера мочеиспускательного канала. С этой целью обычно используют различные гимнастические упражнения, физиотерапию и электростимуляцию мышц тазового дна. Существует целый ряд авторских гимнастических методик (методики Атабекова, Юнусова, Кегеля), но смысл всех гимнастических упражнений сводится к произвольному сокращению мышц промежности и произвольному прерыванию струи мочи. Для получения эффекта от гимнастических упражнений необходимо выполнять их ежедневно в течение нескольких месяцев (желательно не менее 6 месяцев). Также для укрепления мышц промежности можно использовать так называемые влагалищные конусы – фактически это грузы разного веса, которые вводятся во влагалище. Женщина должна научиться удерживать грузы разного веса во влагалище, напрягая мышцы тазового дна и промежности. Но, к сожалению, не все женщины могут произвольно управлять мышцами промежности, Выполняя упражнения из гимнастики Кегеля, многие женщины просто не могут понять и почувствовать какие мышцы необходимо сокращать для достижения эффекта и в результате ошибочно напрягают мышцы брюшного пресса и бёдер, а гимнастика оказывается неэффективной. К тому же положительный эффект, достигнутый при гимнастике, использовании влагалищных конусов, физиотерапии и электростимуляции мышц тазового дна может уменьшаться в течение времени без «поддерживающей» терапии. Поэтому на сегодняшний день консервативные методы лечения могут применяться либо при незначительно выраженном стрессовом недержании мочи, либо в комплексном лечении, как дополнение к операции.
Когда необходима операция?
Показаниями к оперативному лечению стрессового недержания мочи являются выраженные формы недержания, а также неэффективность консервативных методов лечения. За годы изучения и лечения недержания мочи было разработано более 200 вариантов методик операций. В последние годы во всём мире завоёвывают популярность так называемые минимально инвазивные вмешательства. Пациентки отмечают хорошую переносимость таких операций, быстро возвращаются к привычной жизни. К тому же эти операции можно выполнят под местной анестезией, что особенно важно у пациенток с повышенным риском общей анестезии (наркоза). Такими вмешательствами являются так называемые слинговые (петлевые) операции. При этих операциях под мочеиспускательными каналом пациентки с помощью специальных проводников размещается петля 1 х 15 см в форме буквы «U» из нерассасывающегося материала. Эта петля играет роль разорвавшихся связок мочеиспускательного канала и не даёт ему смещаться при кашле, смехе, чихании и т. п. Операция непродолжительная, обычно требует выполнения одного разреза 1,5 см на передней стенке влагалища и двух разрезов на коже по 0, 5 см.
Какие «петли» существуют?
На российском рынке представлен большой ассортимент наборов для слинговых операций как зарубежного, так и отечественного производства. Наиболее популярны наборы для операций TVT и TVT-O (компании ETHICON), Monarc и MiniArc (компания AMS), УроСлинг (компания Линтекс). Эффективность этих операций сравнима, отличия имеются в технике установки петель и стоимости наборов для операции.
Как эффективны операции при недержании мочи?
По данным различных авторов операции оказываются эффективными у 95-98% больных, при этом 70 – 84% больных после операции вообще перестают отмечать эпизоды недержания мочи, а у остальных уменьшается количество теряемой мочи и количество эпизодов недержания мочи. У 2,5 – 5 % больных операции оказываются неэффективны, в этом случае возникает необходимость повторных операций. Достаточно редко возникает необходимость установки так называемого искусственного сфинктера уретры.
Итак, если Вы устали менять по несколько гигиенических прокладок в день, если хотите жить полноценной жизнью без недержания мочи и, если готовы пойти на консультацию к врачу и начать лечиться, то вот несколько советов по выбору врача. В России нет такой медицинской специальности как урогинекология или тазовая хирургия, поэтому урогинекологией занимаются или гинекологи, или урологи. И лишь немногие специалисты одинаково ориентированы в обеих областях. Крайне важно, чтобы врач был сертифицирован и обладал знаниями и полноценными хирургическими навыками и не был «заложником одной операции». Врач обязательно должен рассказать Вам обо всех возможных методах лечения, обосновав преимущества и недостатки каждого. Всегда можно начать лечение с консервативных методов, но если они окажутся неэффективны, если Вы хотите быстрый эффект от лечения и не настроены в течение минимум 6 месяцев заниматься ежедневными упражнениями, если у Вас выраженное недержание мочи и, если недержание мочи сочетается с опущением стенок влагалища и матки, лучше склониться в сторону операции. Но помните, недержание мочи – это не жизнеугрожающее состояние, а заболевание, снижающее качество жизни. И поэтому решение об операции принимает не врач, а Вы.
