Мочеточниково-маточные свищи

Мочеточниково-маточный свищ – это патологическое сообщение между мочеточником и маткой, являющиеся следствием травмы мочеточника.

Почему возникают мочеточниково-маточные свищи?

Мочеточниково-маточные свищи являются следствием травмы мочеточника при кесаревом сечении. Повреждение мочеточника при кесаревом сечении встречается достаточно редко. Как правило, травма возникает, когда хирург в экстренной ситуации, вызванной обильным кровотечением вследствие перехода разреза нижнего сегмента матки в боковой разрыв, в сторону сосудистого пучка, пытаясь остановить кровотечение, накладывает зажимы и прошивает ткани параметрия, захватывая и мочеточник. К сожалению, большая часть травм мочеточника остаётся незамеченной во время операции.

Как происходит формирование свища?

После операции образуется мочевой затёк в области травмированного мочеточника. Это приводит к развитию воспалительного процесса в зоне травмы. Пациентка может отмечать боли внизу живота, боли в поясничной области на стороне поражения, лихорадку. В течение нескольких дней моча просачивается через швы на матке в полость матки.

Как проявляются мочеточниково-маточные свищи?

Мочеточниково-маточные свищи проявляются постоянным непроизвольным выделением мочи из влагалища. Характерной особенностью мочеточниково-маточных свищей (как и мочеточниково-влагалищных свищей) является сохранённое самостоятельное мочеиспускание (поскольку моча по второму, «здоровому» мочеточнику попадает в мочевой пузырь). При двустороннем повреждении мочеточников моча может не попадать в мочевой пузырь, а вся выделяется через свищевые ходы в полость матки и далее – во влагалище. Кроме того, если имеется не только мочеточниковый свищ, но и сужение мочеточника в месте повреждения, то возникают трудности для оттока мочи из почки на стороне поражения. Вследствие этого возникает расширение мочеточника выше места повреждения, расширение почечной лоханки (уретерогидронефроз). Это состояние может проявляться тянущей болью в поясничной области и осложняться воспалением почки – острым пиелонефритом. Обычно, больные начинают отмечать непроизвольное выделение мочи из влагалища не сразу, а через несколько дней после выполненного кесарева сечения. Появлению свища могут предшествовать боли в нижних отделах живота, боли в поясничной области на стороне повреждения, подъём температуры до 38 – 39ºС. После начала подтекания мочи из влагалища, описанные выше симптомы обычно проходят. Постоянное выделение мочи из влагалища вынуждает больных использовать урологические прокладки или подгузники.

Какое необходимо обследование?

Для диагностики мочеточниково-маточных свищей необходим осмотр на гинекологическом кресле, цистоскопия. При этом обследовании можно провести дифференциальную диагностику между мочеточниково-маточным, мочеточниково-влагалищным и пузырно-влагалищным свищом. Наиболее полную информацию о стороне поражения, локализации травмы мочеточника, состоянии верхних мочевых путей даёт мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с болюсным контрастированием. При невозможности выполнения МСКТ показано выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) почек и экскреторной урографии. Для уточнения уровня повреждения мочеточника и характера свища (полный или неполный) показано выполнение ретроградной уретеропиелографии (введение рентген-контрастного препарата по мочеточниковому катетеру в устье мочеточника). Иногда бывает показано выполнение гистеросальпингографии (метросальпингографии) – рентгенологического метода исследования, при котором через канал шейки матки в полость матки вводят рентген-контрастный препарат. Это исследование позволяет оценить контуры полости матки и канала шейки матки и визуализировать свищевой ход. Большое значение в диагностика мочеточниково-маточных свищей, оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения и состояния слизистой оболочки матки имеет гистероскопия – визуальное исследование полости матки оптическим инструментом (гистероскоп).

Как лечить мочеточниково-маточные свищи?

Если имеется не только мочеточниковый свищ, но и сужение мочеточника в месте повреждения, то возникают трудности для оттока мочи из почки на стороне поражения. В такой ситуации на первом этапе возникает необходимость дренирования почки, то есть отведения мочи из поражённой почки. С этой целью обычно выполняют пункционную нефростомию под ультразвуковым и рентгеновским контролем (установка дренажной трубки в почку через кожу поясничной области) или при цистоскопии устанавливают мочеточниковый стент (дренажная трубка, соединяющая почку и мочевой пузырь). У некоторых больных в случае установки внутреннего мочеточникового стента сразу после образования мочеточниково-маточного свища, возможно его самопроизвольное закрытие в течение 1 – 2 месяцев. Второй этап лечение – собственно операция по закрытию мочеточниково-маточного свища. Хирургическая тактика при мочеточниково-маточных свищах схожа с таковой при мочеточниково-влагалищных свищах и заключается в пересечении мочеточника выше уровня свища и пересадке его заново в мочевой пузырь. Эта операция называется уретероцистоанастомоз. Если невозможно без натяжения пересадить мочеточник в мочевой пузырь (из-за высокого уровня предшествовавшей травмы мочеточника) то обычно производят выкраивание треугольного или трапециевидного лоскута из мочевого пузыря, чтобы затем путём сшивания его «в трубочку» восполнить им травмированный и суженный отдел мочеточника. Данную операцию впервые выполнил в 1894 году врач Боари и теперь эта операция заслуженно называется его именем. Данные операции выполняют открытым абдоминальным и лапароскопическим доступом. Особенностью операции при мочеточниково-маточных свищах является необходимость интраоперационной оценки состояния рубца на мате, иссечения свищевого хода в стенке матки и адекватного ушивания стенки матки для формирования состоятельного рубца.