Транспозиция яичников
В настоящее время онкология обладает различными вариантами лечения злокачественных опухолей, которые во многих случаях оказываются эффективны. В связи с этим для ряда больных молодого возраста, перенёсших противоопухолевую терапию, актуальными становятся вопросы качества жизни, сохранения и реализации репродуктивной функции. Особую актуальность эти вопросы приобретают в связи с увеличением случаев рака шейки матки у женщин моложе 30 лет. Врачи не всегда уделяют должное внимание этим аспектам, поскольку пациентки сами сконцентрированы на процессе лечения и редко поднимают эти вопросы (часто просто потому, что они не осведомлены о существующих возможностях лечения).
Как влияет лучевая терапия на функцию яичников?
Негативное влияние на функцию яичников оказывает химиотерапия и лучевая терапия. При облучении области малого таза, паховых и подвздошных областей почти в 100 % случаев возникает аменорея и посткастрационный синдром (преждевременная менопауза, индуцированная лучевой терапией). Влияние лучевой терапии на фолликулярный аппарат яичников является дозозависимым. По данным исследований разрушение 50 % примордиальных фолликулов происходит при облучении в дозе 4 Гр, а доза 5 – 20 Гр достаточна для полного повреждения функции яичников независимо от возраста пациентки. Для возникновения дисфункции матки достаточно дозы 14 – 30 Гр.
Как сохранить функцию яичников при лучевой терапии на область малого таза?
Развития посткастрационного синдрома и повреждения фолликулярного аппарата яичников при лучевой терапии можно избежать путём транспозиции (перемещения) яичников из полости малого таза в брюшную полость. Впервые транспозиция яичников при раке шейки матки была выполнена в 1958 году. Транспозиция яичников за пределы поля облучения и фиксация их в брюшной полости в латеральных каналах по бокам от левого и правого отделов толстой кишки снижает дозу облучения, направленную на яичники. Транспозиция яичников позволяет сохранить нормальный гормональный фон и избежать преждевременной индуцированной менопаузы, а также реализовать репродуктивную функцию в программе суррогатного материнства.
Какие показания для выполнения транспозиции яичников?
Транспозиция яичников показана женщинам репродуктивного возраста перед проведением лучевой терапии на органы малого таза. Показанием для лучевой терапии могут быть онкогинекологические заболевания и другие злокачественные опухоли малого таза. При раке шейки матки IА1 – IIА2 стадий при наличии факторов риска прогрессирования заболевания, как возможных показаний для лучевой терапии, транспозиция яичников может быть выполнена во время выполнения радикальной гистерэктомии. Если же хирургическое лечение пациентке не планируется, то транспозицию яичников выполняют перед лучевой терапией лапароскопическим доступом.
Таким образом, наиболее частые показания для транспозиции яичников является планируемая лучевая терапия по поводу следующих заболеваний:
- Рак шейки матки IА1 – IIА2 стадий (во время радикальной гистерэктомии)
- Местнораспространённый рак шейки матки IIВ – IVА стадий
- Рак влагалища
- Рак вульвы
- Рак прямой кишки и ректосигмоидного перехода
- Сакомы и лимфомы области таза
Какие противопоказания для выполнения транспозиции яичников?
- Патология яичников (опухоли и кисты)
- Высокий риск метастазирования опухоли в яичники (при раке шейки матки риск достаточно низкий, составляет 1 %, при раке тела матки – 10 %).
- Исходно низкая функция яичников (по данным лабораторного обследования и УЗИ малого таза)
Как выполняетя операция транспозиции яичников?
Операция начинается с пункции брюшной полости специальной иглой и введения в неё нескольких литров углекислого газа. При этом обычно в брюшной полости создаётся давление около 12 – 15 мм рт. ст. Это позволяет приподнять брюшную стенку от внутренних органов и безопасно работать в брюшной полости. Далее в брюшную полость через разрез в области пупка вводят оптическую камеру, которая передаёт изображение на видеомонитор. Через разрезы внизу передней брюшной стенки вводят тонкие рабочие инструменты. Далее выполняю ревизию брюшной полости, оцениваю распространённость онкологического заболевания. При необходимости выполняют биопсию подозрительных участков и берут смывы из брюшной полости для цитологического исследования. После осмотра органов брюшной полости и малого таза окончательно подтверждается спланированный объём операции. Далее левые и правые придатки отсекают от матки и выделяют сосудистые ножки яичников на протяжении 10 – 12 см, образованные яичниковыми артериями и венами. Верхний и нижний полюс каждого яичника помечают металлическими скрепками. Это необходимо для визуализации яичников при рентгенографии брюшной полости для определения из точного местоположения после операции перед проведением лучевой терапии. Далее осуществляют формирование двух забрюшинных туннелей, через которые проводят правый и левый яичники. Яичники фиксируют в конце туннелей по бокам от левого и правого отделов толстой кишки. Яичники с большой вероятностью сохраняют свою функцию, если они были перенесены не менее, чем на 3 см выше верхней границы поля облучения. В конце операции инструменты извлекают, удаляют газ из брюшной полости, на кожные разрезы накладывают внутрикожные косметичные швы.
Какие преимущества имеет лапароскопический доступ?
Лапароскопическая транспозиция яичников является малотравматичной операцией, позволяющей пациентке быстро активизироваться, выписаться из стационара и приступить к основному этапу лечения (лучевой терапии) основного заболевания.
Как контролировать функцию яичников после выполненной транспозиции?
Для оценки состояния и функции яичников можно использовать УЗИ брюшной полости и лабораторные показатели: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), эстрадиол, антимюллеров гормон (АМГ), ингибин В.
Какова эффективность транспозиции яичников?
Около 80 % пациенток, перенёсших лучевую терапию, сохраняют функцию яичников. У 20 % пациенток, тем не менее, происходит снижение функции яичников, видимо, в связи с тем, что пациентки получают небольшую дозу облучения и на поддиафрагмальные пространства. Поэтому для пациенток, которым планируется химиолучевое лечение необходимо предлагать во время транспозиции яичников выполнять дополнительно и криоконсервацию яичниковой ткани.
