Что такое интерстициальный цистит?

  Интерстициальный цистит (далее – ИЦ) – это форма хронического цистита, характеризующаяся постоянной или рецидивирующей болью, локализованной в области мочевого пузыря, уретры или промежности и, сопровождающаяся усилением боли при наполнении мочевого пузыря, учащением мочеиспускания в дневное и/или ночное время при отсутствии признаков инфекции или другой патологии мочевого пузыря.

  Учитывая, что ведущим симптомом интерстициального цистита является боль, в настоящее время отождествляют термины «интерстициальный цистит» и «синдром болезненного мочевого пузыря». Симптомы ИЦ (боль и частые позывы на мочеиспускание) лишающей больных возможности вести нормальный образ жизни, работать и находиться в обществе.

  Какова распространённость интерстициального цистита?

  Согласно статистическим исследованиям ИЦ встречается в Финляндии в 18,1 случаев на 100000 женщин, в США – в 36,6 случаев на 100000 женщин, в Нидерландах – в 8-16 случаев на 100000 женщин. Соотношение женского и мужского пола составляет 10:1. То есть 90 % больных ИЦ – это женщины.

  Каковы причины возникновения интерстициального цистита?

  Природа ИЦ остаётся до конца не известной. Существует множество теорий происхождения ИЦ, но ни одна из них не может дать ответы на все вопросы. Вот только наиболее известные теории возникновения ИЦ:

1. Аутоиммунная теория

2. Теория увеличения количества тучных клеток в стенке мочевого пузыря

3. Теория нарушения барьерной функции уротелия (слизистой оболочки мочевого пузыря)

4. Теория повреждения защитного гикозаминогликанового слоя над уротелием

5. Инфекционная теория

6. Гормональная теория

  Как проявляется интерстициальный цистит?

  ИЦ проявляется двумя наиболее частыми симптомами – во-первых, персистирующей или рецидивирующей болью, локализующейся преимущественно в области мочевого пузыря и, во-вторых, учащением мочеиспускания в дневное и ночное время. Постоянной болью в области мочевого пузыря лишает больных возможности вести нормальный образ жизни, работать и находиться в обществе. Интенсивность боли при интерстициальном цистите может варьировать от лёгкого дискомфорта до нестерпимой боли. Наиболее часто боль локализуется в надлобковой области, в области уретры, половых органов и промежности. Также возможна иррадиация боли в поясницу, бёдра и ягодицы. Характерно усиление боли при наполнении мочевого пузыря и уменьшение сразу после мочеиспускания. Также многие больные отмечают усиление боли в период менструации и после полового контакта. Симптомы интерстициального цистита вынуждают больных отказываться от нормального образа жизни, менять место работы. Частые нестерпимые позыва на мочеиспускание вообще могут не позволять больным выходить из дома, «привязывая» их к туалету. Число мочеиспусканий может достигать 40-60 в сутки.  Частое ночное мочеиспускание (иногда до 8 – 10 раз за ночь) лишает сна и может приводить к депрессии.

  Какое обследование необходимо при подозрении на интерстициальный цистит?

  Диагностику ИЦ затрудняет, то что симптомы заболевания неспецифичны и могут быть проявлением других заболеваний, таких как хронический бактериальный цистит, эндометриоз, вульводиния, гиперактивный мочевой пузырь, миофасциальные болевые синдромы и др. Поскольку подавляющее большинство больных интерстициальным циститом – это женщины, часто первым специалистом, сталкивающимся с больной с ИЦ является гинеколог. Но отсутствие осведомленности врачей-гинекологов об ИЦ, как причине хронической тазовой боли и дизурии, обычно приводит к перенаправлению больных к другим врачам. Нередки случаи, когда больным с ИЦ выполнялись  хирургические вмешательства по поводу аденомиоза или наружного генитального эндометриоза, под маской которых протекал ИЦ. Также типична ситуация, когда урологи трактуют ИЦ как хронический бактериальный цистит. В итоге больные в течение нескольких лет переходят от одного специалиста к другому (гинеколога, уролог, невролог, психотерапевт и др.), сдают анализы, проходят разнообразное обследование, получают неоднократные курсы лечения антибиотиками по поводу цистита, многие уже теряют надежду на излечение, прежде чем попадают к специалисту, который заподозрит ИЦ, установит правильный диагноз.

  Длительное течение заболевания, неэффективность антибактериальной терапии, «хорошие» анализы мочи, стерильные посевы мочи должны насторожить уролога в отношении возможного ИЦ. Многие специалисты рассматривают ИЦ как диагноз исключения, поэтому часть обследования направлена не столько на подтверждение диагноза ИЦ, сколько на исключение других заболеваний, проявляющихся сходными симптомами.

  Осмотр на гинекологическом кресле, включающий влагалищное и ректальное исследование, позволяет определить болезненность передней стенки влагалища и мочевого пузыря, а также определить наличие триггерных точек, характерных для миофасциальных синдромов малого таза.

  Общий анализ мочи у большинства больных оказывается нормальным, но в 20-30% случаев выявляется микрогематурия (микроскопическая примесь крови в моче). Бактериологический посев мочи обычно оказывается стерилен. Для дифференциальной диагностики ИЦ и опухолей мочевой системы целесообразно выполнение цитологического исследования мочи (для определения атипичных клеток), часто неоднократно. А для исключения туберкулёзного поражения мочевого пузыря  целесообразно выполнение посева мочи на микобактерии туберкулёза.

  Ультразвуковое исследование органов малого таза, почек и мочевого пузыря позволяет исключить различную структурную патологию этих органов (гинекологические заболевания, камни нижней трети мочеточника и мочевого пузыря, опухоли мочевого пузыря).

  Необходимость использования комбинированного уродинамического исследования (КУДИ) в диагностике ИЦ  достаточно спорна. Если же оно и выполняется, то обычно выявляет снижение цистометрической ёмкости мочевого пузыря, боль в фазе наполнения мочевого пузыря и повышенную чувствительность мочевого пузыря. Более информативно исследование для исключения гиперактивности мочевого пузыря.

  Основным же методом диагностики ИЦ является цистоскопия и гидробужирование мочевого пузыря, выполняемые под наркозом.

  Каковы особенности цистоскопии при подозрении на интерстициальный цистит?

  Цистоскопия и гидробужирование мочевого пузыря, выполняемые под наркозом, дают возможность максимально наполнить мочевой пузырь и определить его ёмкость. Наполнение мочевого пузыря до максимальной ёмкости под давлением около 80 мм вод. ст. и поддержание этого давления в течение нескольких минут называется гидробужированием или гидродистензией мочевого пузыря (растяжение жидкостью под давлением). Помимо точного определения емкости мочевого пузыря, как важного прогностического критерия ИЦ, цистоскопия с тугим наполнением мочевого пузыря под наркозом позволяет выявить и характерные симптомы интерстициального цистита – гуннеровские язвы и гломеруляции. Для ИЦ типично образование язв на слизистой оболочке мочевого пузыря, впервые описанных Hunner в 1915 г., или гломеруляций (точечных подслизистых кровоизлияний), описанные Walsh в 1978 г. Часто эти характерные признаки ИЦ просто не обнаруживают при цистоскопии, если она выполнялась амбулаторно, без общей анестезии, без тугого наполнения мочевого пузыря. Язвенная форма ИЦ встречается значительно реже неязвенной. Только при тугом наполнении мочевого пузыря можно визуализировать множественные точечные подслизистые кровоизлияния, а рубцовая ткань в области гуннеровских язв при тугом наполнении мочевого пузыря разрывается и приводит к выделению крови из краём, напоминающее водопад. 

  Какую роль играет биопсия мочевого пузыря и гистологическое исследование?

  Цистоскопию с гидробужированием целесообразно дополнять биопсией стенки мочевого пузыря из нескольких точек для выполнения гистологического исследования. Но информативность биопсии часто бывает спорной. 

  При ИЦ возможно обнаружение следующих изменений:

• наличие неспецифического воспалительного инфильтрата

• фиброз (разрастание рубцовой ткани) подслизистого и мышечного слоя

• увеличение количества тучных клеток

  Для большей информативности гистологического исследования необходимо наличие мышечного слоя в биоптатах мочевого пузыря.

  Но часто гистологическое исследование оказывается неинформативно ввиду небольшого количества материала, отсутствия мышечного слоя в биоптатах, отсутствия корреляции с выраженностью цистоскопических находок и клиническими проявлениями заболевания. К тому же отсутствие повышенного количества тучных клеток или фиброза стенки мочевого пузыря не всегда позволяет исключить ИЦ.

  Биопсия мочевого пузыря представляет большую ценность в плане исключения опухоли и туберкулёза мочевого пузыря, нежели именно подтверждения ИЦ.

  Какова тактика лечения интерстициального цистита?

  Поскольку этиология ИЦ остаётся неизвестной, отсутствуют методы лечения, направленные на первопричину возникновения ИЦ. Поэтому и лечение ИЦ является во многом эмпирическим.

  Основные принципы лечения ИЦ:

1. Лечение нацелено на купирование боли и восстановление ёмкости мочевого пузыря (и профилактику её снижения)

2. Комплексный мультимодальный подход в лечении

3. Сочетание системной и внутрипузырной терапии

4. Лечение начинают с консервативных и наименее инвазивных методов

5. Инвазивные методики применяют только при отсутствии эффекта от консервативных методов лечения

6. Органоуносящие операции (резекция и удаление мочевого пузыря с кишечной пластикой) применяются в последнюю очередь

7. Лечение должно основываться на клинических рекомендациях, данных рандомизированных исследований, а непроверенные методы лечения должны применяться при неэффективности остальных методов лечения либо в рамках клинических исследований

  Возможности лечения ИЦ:

1. Пероральные лекарственные препараты. В лечение ИЦ используют пентосан полисульфат натриевую соль (восстанавливает гликозаминогликановый слой мочевого пузыря), амитриптилин (антидепрессивное, анальгезирующее седативное действие), антигистаминные препараты (атаракс и другие препараты, снижающие высвобождение гистамина), габапентин (препарат для лечения хронической нейропатической боли), циклоспорин (иммунодепрессант).

2. Внутрипузырная медикаментозная терапия (инстилляции мочевого пузыря) продолжает оставаться важной опцией для облегчения и уменьшения рецидивов симптомов ИЦ. Наиболее часто используют препараты, восстанавливающие защитный гликозаминогликановый слой и улучшающие состояние слизистой оболочки мочевого пузыря – уротелия. К такм препаратам относят гепарин, гиалуроновую кислоту, хондроитина сульфат. Также возможно использование пентосан полисульфат натриевой соли для внутрипузырного введения.

3. Внутрипузырный ионофорез – внутрипузырное введение лекарств под действием постоянного электрического тока. В отличие от простого введения лекарств в мочевой пузырь ионофорез способствует более глубокому проникновению лекарств в стенку мочевого пузыря.

4. Альтернативные консервативные методы лечения (тренировка мочевого пузыря, поведенческая терапия, психотерапия, акупунктура, хатха-йога, диафрагмальное дыхание и др.).

5. Гидробужирование (гидродистензия) мочевого пузыря – это гидравлическое растяжение мочевого пузыря путём его максимального наполнения его стерильной жидкостью под давлением 80-100 см. вод. ст. в течение нескольких минут в процессе выполнения цистоскопии. При выполнении цистоскопии под наркозом в первый раз гидробужирование служит важным диагностическим приёмом, позволяющим спровоцировать появление подслизистых кровоизлияний – гломеруляций. Но гидробужирование мочевого пузыря служит не только диагностическим целям, но и является лечебной процедурой у больных с ИЦ, поскольку тугое наполнение и растяжение мочевого пузыря часто приводит к временному регрессу симптомов заболевания – у больных уменьшаются болевые ощущения в области мочевого пузыря, увеличиваются интервалы между мочеиспусканиями (более подробно о гидробужировании  можно прочитать в разделе «Гидробужирование мочевого пузыря»).

6. Трансуретральная аблация (коагуляция, прижигание) гуннеровских язв мочевого пузыря.

7. Внутрипузырная ботулинотерапия. Обкалывание стенки мочевого пузыря болилотоксином типа А при цистоскопии приводит к частичной денервации мышечных волокон мочевого пузыря, устраняя его непроизвольные сокращения, а также связанные с ним повелительные позывы на мочеиспускание. Помимо увеличения функциональной ёмкости мочевого пузыря ботулотоксин типа А обладает обезболивающим эффектом при ИЦ. Обычно используется введение 200 Ед ботулотоксина типа А. Учитывая временный эффект, обычно требуется повторное введение ботулотоксина типа А через 6 – 12 месяцев. Основным возможным побочным эффектом является хроническая задержка мочеиспускания, приводящая к увеличению количества остаточной мочи и в ряде случаев требующая временной периодической самокатетеризации мочевого пузыря.

8. Хирургические методы денервации мочевого пузыря. Существует несколько методик денервации мочевого пузыря: трансвагинальная денервация, трансуретральная цистоскопическая денервация мочевого пузыря, лапароскопическая денервация мочевого пузыря (пересечение пузырных ветвей гипогастральных нервных сплетений). Денервационные операции позволяют уменьшить боли в области мочевого пузыря и увеличить интервалы между мочеиспусканиями. Относительным противопоказанием к выполнению денервационных операций является потеря анатомической ёмкости мочевого пузыря (сморщенный мочевой пузырь, микроцистис).

9. Частичное или полное удаление мочевого пузыря с кишечной пластикой. Показаниями к этим операциям считается неэффективность консервативного лечения, тотальный фиброз стенки мочевого пузыря, приводящий к микроцистису (сморщиванию мочевого пузыря). Одной из особенностей при сморщенном мочевом пузыре, являющимся исходом ИЦ является удаление изменённых стенок мочевого пузыря, поскольку сохранение даже небольшой части мочевого пузыря, несмотря на увеличение его ёмкости сегментом кишки, может привести к тому, что симптомы ИЦ сохранятся. Поэтому граница удаления патологических тканей мочевого пузыря должна проходить максимально близко к мочепузырному треугольнику и шейке мочевого пузыря (более подробно о хирургическом лечении микроцистиса можно прочитать в разделе «Микроцистис»).

10. Внутрипузырное введение аутоплазмы, обогащённой тромбоцитами (PRP-терапия). Это концепция применения компонентов крови в терапевтических целях, а именно – богатой тромбоцитами плазмы. Введение в ткани человека собственной плазмы с высоким содержанием тромбоцитов активирует процессы дифференцировки и деления клеток и в ряде случаев позволяет разорвать порочный круг хронического воспаления в тканях. Пока есть только единичные работы, описывающие эффективность PRP-терапии ПРИ ИЦ.