Паховая грыжа

   Что такое паховая грыжа?

   Грыжа живота – это заболевание, при котором через различные врождённые или приобретённые отверстия брюшной стенки происходит выпячивание органов брюшной полости под покровы тела. А паховая грыжа – это одна из разновидностей грыж, при которой происходит выпячивание внутренних органов через паховый канал, то есть грыжевое выпячивание образуется в паховой области и может смещаться в мошонку у мужчин и большую половую губу у женщин.

   Как часто встречаются паховые грыжи?

   Паховая грыжа является самой распространённой разновидностью наружных грыж живота. Частота паховых грыж среди первичных наружных грыж живота достигает 75 %.

   Чем образована паховая грыжа?

   Паховая, как и любая другая грыжа, состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. Грыжевые ворота – это врождённое или приобретённое отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которое происходит выпячивание внутренних органов вместе с прилежащим париетальным листком брюшины (который покрывает изнутри брюшную стенку). В случае паховой грыжи воротами является паховый канал. Грыжевой мешок при паховой грыже, как и при любой другой, образуется из прилежащего листка париетальной брюшины, который выстилает изнутри брюшную стенку в области грыжевых ворот. Грыжевое содержимое – это внутренние органы, находящиеся в грыжевом мешке. В грыжевой мешок пупочной грыжи могут перемещаться большой сальник, петли тонкого кишечника и толстого кишка и реже другие органы (придатки матки, мочевой пузырь). Если грыжевое содержимое свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно, то это вправимая грыжа. Если же грыжевое содержимое оказывается фиксировано спайками к стенкам грыжевого мешка, то грыжа называется невправимой.

   Какие бывают паховые грыжи?

   Паховый канал находится в паховой области, над паховой связкой, имеет косое направление и длину 4 – 6 см. Паховый канал имеет 2 отверстия – наружное и внутреннее, а также 4 стенки. Передняя стенка образована апоневрозом (плоским сухожилием) наружной косой мышцы живота, задняя – внутрибрюшной фасцией и брюшиной, нижняя – паховой (пупартовой) связкой, а верхняя – краями внутренней косой и поперечной мышц живота. У мужчин в паховом канале проходит семенной канатик, который включает сосуды, питающие яичко, и семявыносящий проток, а у женщин – круглая связка матки, которая пройдя через паховый канал, вплетается в надкостницу лобка. Также у мужчин и женщин в паховом канале проходят нервы, являющиеся ветвями поясничного сплетения и участвующие в иннервации кожи лобка, бедра, наружных половых органов. Таким образом, паховый канал является естественным «слабым» слабым местом брюшной полости.

   С анатомической точки зрения паховые грыжи классифицируют в зависимости от отношения к внутреннему паховому кольцу. Выделяют косые и прямые паховые грыжи. Косая грыжа проходит через весь паховый канал от внутреннего отверстия к наружному в толще семенного канатика, выходит под кожу в области наружного пахового кольца. У мужчин косая паховая грыжа по ходу оболочек семенного канатика может спуститься в одноимённую половину мошонки, а у женщин – в большую половую губу. Прямая паховая грыжа не проходит через внутреннее паховое кольцо, а проходит через дефект в фасции задней стенки пахового канала, вне оболочек семенного канатика, напрямую.

   Почему возникает паховая грыжа?

   Паховый канал является естественным «слабым» слабым местом брюшной стенки. Паховые грыжи бывают врождённые и приобретённые. Врождённые паховые грыжи могут быть только косыми. Они возникают вследствие незаращения так называемого влагалищного отростка брюшины после опущения яичка из брюшной полости в мошонку. В этом случае влагалищный отросток брюшины является грыжевым мешком, а яичко с  элементами семенного канатика у мужчин и круглая связка матки у женщин располагаются в полости грыжевого мешка. Предрасполагающими факторами к образованию приобретённых паховых грыж могут быть дисплазия соединительной ткани (врождённая слабость соединительной ткани), определённые конституциональные особенности, хроническое повышение внутрибрюшного давления. У мужчин паховые грыжи встречаются значительно чаще,  у женщин, примерно с частотой 9:1.

   Как проявляется паховая грыжа?

   Небольшие вправимые пупочные грыжи могу не вызывать никаких жалоб, кроме наличия небольшого выпячивания в паховой области, появляющегося при физической нагрузке. Большие паховые грыжи могут проявляться периодической болью в паховой области, усиливающейся после физической нагрузки и приёма пищи. При длительном грыженосительстве грыжа может стать невправимой из-за постоянной травматизации внутренних органов в грыжевом мешке и развития вследствие этого спаек между грыжевым мешком и грыжевым содержимым.

   Чем опасны паховые грыжи?

   Наиболее серьёзное осложнение любой грыжи – это ущемление. Это состояние угрожает жизни больного и требует оказания экстренной хирургической помощи. Под ущемлением грыжи понимают сдавление грыжевого содержимого (какого-либо внутреннего органа) в грыжевых воротах, приводящее к нарушению кровообращения в нём и грозящее некрозом (омертвением). Чаще всего ущемление развивается остро после резкой физической нагрузки, но может происходить и постепенно, особенно при невправимых грыжах.  Риск ущемления при паховых грыжах достаточно большой. Это объясняется тем, что паховые грыжи обычно имеют относительно небольшие грыжевые ворота, а грыжевой мешок может достигать больших размеров, особенно при пахово-мошоночных грыжах. Ущемление грыжи – показание к экстренному хирургическому вмешательству, поскольку промедление в операции чревато развитием некроза грыжевого содержимого, флегмоны грыжевого мешка, кишечной непроходимости и перитонита.

   Какое обследование необходимо при паховой грыже?

   Для диагностики пупочной грыжи обычно достаточно осмотра больного. В типичных случаях диагноз паховой грыжи не вызывает трудностей. Проблемы в диагностике паховой грыжи могут возникнуть при начальных («канальных») формах грыжи, когда грыжевой мешок располагается в пределах пахового канала, при невправимых грыжах, у больных с ожирением, пахово-мошоночных грыжах. Паховые грыжи приходится отличать от бедренных грыж, водянки оболочек яичка, кист семенного канатика, увеличенных лимфатических узлов и опухолей паховой области (например, липом). При затрюднениях в диагностике паховой грыжи показано выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) паховой области и органов мошонки. Всегда целесообразно обследовать и противоположную сторону на предмет выявления бессимптомных двусторонних паховых грыж, поскольку это может изменить объём операции.  При больших и гигантских пупочных грыжах, особенно невправимых, целесообразно выполнить компьютерную томографию (КТ) брюшной полости. Это исследование даёт информацию о размерах грыжевых ворот, характере грыжевого содержимого, позволяет вычислить объём грыжевого мешка и объём брюшной полости. Всем больным с паховыми грыжами перед плановой операцией необходимо выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и малого таза, чтобы не пропустить наличие другой патологии органов брюшной полости, которая также может потребовать хирургического лечения (например, желчнокаменная болезнь, миома матки, кисты и опухоли яичников).

   Какая тактика лечения при паховых грыжах?

При паховых грыжах показано оперативное лечение в плановом порядке, учитывая риск возможного ущемления грыжи. К настоящему времени известно несколько сотен способов хирургического лечения паховых грыж. Методики герниопластики отличаются вариантами хирургического доступа и реконструкции пахового канала. Наиболее часто используют следующие хирургические доступы к паховому каналу: передний (паховый) и задние доступы (внебрюшинный и внутрибрюшинный). При переднем (паховом) доступе обычно выполняют разрез кожи в проекции пахового канала параллельно и на 2 см выше паховой складки длиной до 5 – 7 см. Для пластики пахового канала при паховой грыже описано множество методик операций. Основа операций с использованием местных тканей – это укрепление задней стенки пахового канала за счёт создания дупликатуры тканей и подшивания поперечной фасции, внутренней косой и поперечной мышц живота, апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке (например, методика Бассини, Постемпски, Шоулдайса). Данные методики пластики пахового канала ещё называют «натяжными». Частота рецидивов паховых грыж после таких пластических операций с использованием местных тканей составляет 10 – 40 %. Это связано с тем, что для укрепления пахового канала используются собственные ослабленные ткани пациента, а швы накладывают с определённым натяжением тканей.  Большую эффективность продемонстрировало использование для пластики синтетического сетчатого импланта, учитывая высокий риск рецидива грыжи при пластике местными тканями. Сетчатый протез играет роль «заплатки», а также укрепляет зону швов, способствует формированию более прочного рубца. Классическая методика пластика пахового канала из переднего доступа – это операция Лихтенштейна. В настоящее время эндоскопические методы пластики паховых грыж конкурируют с операцией Лихтенштейна. Наиболее популярна внутрибрюшинная эндоскопическая (то есть лапароскопическая) методика герниопластики (ТАРР). Но постепенно внебрюшинная эндоскопическая герниопластика также набирает популярность (TEP). Достоверных различий между этими двумя методиками нет. При данных методиках также используется синтетический имплант, но его располагают со стороны задней стенки пахового канала. Преимуществами данных методик является меньшая интенсивность боли в послеоперационном периоде и более быстрая реабилитация. Недостаток этих методик – необходимость общей анестезии. Преимуществом внутрибрюшного эндоскопического доступа является возможность выполнения одновременно симультанных операций на других органах брюшной полости (например, холецистэктомия при хроническом калькулёзном холецистите, операции на матке и придатках при гинекологической патологии), а также при двусторонних паховых грыжах.

   Как выполняется лапароскопическая операция при паховой грыже (TAPP)?

Доступ в брюшную полость осуществляется стандартно, как при любых лапароскопических операциях. Один разрез длиной 1 – 1,5 см выполняется в области пупка и служит для введения оптического троакара. Ещё два разреза по 1 см в подвздошных областях необходимы для введения рабочих троакаров. Таким образом, операция выполняется из трёх небольших разрезов на коже живота. Затем рассекают брюшины передней брюшной стенки в проекции пахового канала, создают доступ в предбрюшинное пространство, выделяю основные анатомические ориентиры (семявыносящий проток и яичковые сосуды у мужчин, круглую связку матки у женщин, заднюю стенку пахового канала, наружные подвздошные сосуды). Далее выделяют грыжевой мешок, размещают и фиксируют синтетический сетчатый имплант. Обычно для фиксация сетчатого импланта используют специальные грыжевые степлеры, которые упрощают выполнение операции и уменьшают её длительность. Но в настоящее время в распоряжении хирургов появились самофиксирующиеся сетчатые импланты. Их использование значительно сокращает время операции и уменьшает интенсивность боли в послеоперационном периоде. После позиционирования синтетического импланта тщательно ушивают брюшину над ним для профилактики контакта кишечника с сетчатым имплантом.