Что такое микроцистис?

  Микроцистис (сморщенный мочевой пузырь, малый мочевой пузырь) – это состояние, являющееся исходом разных заболеваний мочевого пузыря, приводящих к замещению нормальных тканей мочевого пузыря рубцовой тканью, снижению эластичности его стенок и уменьшению его ёмкости.

  Какие заболевания приводят к формированию микроцистиса?

  Микроцистис является не самостоятельным заболеванием, а исходом, конечной стадией развития различных заболеваний мочевого пузыря. Наиболее частые причины формирования микроцистиса следующие:

1. Интерстициальный цистит – хроническое воспалительное заболевание мочевого пузыря, проявляющееся болью в области мочевого пузыря, усиливающейся при его наполнении, частыми позывами на мочеиспускание в дневное и ночное время в отсутствие признаков мочевой инфекции или другой патологии мочевого пузыря. Точные причины интерстициального цистита не известны, существуют лишь разнообразные теории происхождения данного заболевания. Страдают интерстициальным циститом преимущественно женщины средних лет. Характерное проявление заболевания – фиброз стенки мочевого пузыря, то есть замещение его тканей рубцовой тканью. Это приводит к снижению эластичности стенок мочевого пузыря и к прогрессивному снижению его ёмкости.

2. Лучевой цистит – одно из наиболее частых осложнений лучевой терапии опухолей малого таза. Основные причины лучевого цистита, как и других урологических осложнений лучевой терапии: низкая толерантность (устойчивость) мочевого пузыря к ионизирующему излучению, отсутствие трёхмерного планирования перед началом лучевой терапии, проведение лучевой терапии на устаревшем оборудовании, нарушение методологии лучевой терапии, наличие сопутствующих заболеваний (анемия, сахарный диабет, хронический бактериальный цистит). В результате воздействия ионизирующего излучения в стенках мочевого пузыря возникают трофические и сосудистые изменения. Лучевой цистит проявляется болью и резью при мочеиспускании, частыми позывами на мочеиспускание. Достаточно часто встречаются эпизоды макрогематурии (появление примеси крови в моче). В течение времени хроническое нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря приводит к замещению мышечной ткани фиброзной (рубцовой) и его сморщиванию.

3. Туберкулёз мочевого пузыря, как правило, является следствием прогрессирования туберкулёза почки и мочеточника. Но нередко симптомы туберкулёза мочевого пузыря являются первыми симптомами туберкулёзного поражения мочеполовой системы. Длительно текущий воспалительный процесс  при туберкулёзе приводит к постепенно нарастающему рубцеванию стенки мочевого пузыря.

4. Нейрогенный мочевой пузырь может проявляться повышенным тонусом и спастическими сокращениями стенок мочевого пузыря, его гиперактивностью. Вначале заболевания это приводит к снижению функциональной ёмкости мочевого пузыря за счёт напряжения и спазма стенок мочевого пузыря, а не снижения их эластичности и растяжимости. Но исходом заболевания может стать и снижение анатомической ёмкости мочевого пузыря вследствие возникновения рубцового процесса в его стенках. 

5. Длительно нефункционирующий мочевой пузырь вследствие его постоянного продолжительного дренирования цистостомическим дренажом  или в результате длительного функционирования различных мочепузырных свищей (например, пузырно-влагалищного) также может быть причиной прогрессивной потери ёмкости мочевого пузыря.

6. Многократные операции на мочевом пузыре (например, резекция – удаление части мочевого пузыря)  по поводу различных его заболеваний также могут привести к формированию малого мочевого пузыря.

7. Редкими причинами формирования сморщенного мочевого пузыря являются паразитарные заболевания, например, шистосоматозное поражение мочевого пузыря, распространённое в тропических странах.

  Как проявляется микроцистис?

  Не смотря на то, что микроцистис является исходом различных заболеваний мочевого пузыря, он имеет общие проявления у всех больных. Малая ёмкость мочевого пузыря в сочетании со сниженной эластичностью стенок мочевого пузыря приводит к таким жалобам как частое мочеиспускание малыми порциями в дневное и ночное время. Объём мочи выделяющейся при каждом мочеиспускании в тяжёлых случаях может составлять 20-40 мл, а количество мочеиспусканий за сутки может достигать 50-70 раз. Другая частая жалоба это – повелительные, неотложные позывы на мочеиспускание, которые сложно подавить и, которые могут оканчиваться недержанием мочи «от переполнения» из-за низкой эластичности и растяжимости стенки мочевого пузыря. Всё вместе это привязывает человека с микроцистисом к туалету, не даёт выйти из дома или заставляет «изучать» туалеты на протяжении своего маршруту. Многие люди по мере прогрессирования заболевания вынуждены менять привычный уклад жизни, увольняться с работы и замыкаться в себе. Постоянное недосыпание, «разорванный» сон в результате многократных позывов на мочеиспускание в течение ночи значительно снижают качество жизни и подрывают здоровье больных.

  Не смотря на наличие таких общих симптомов микроцистиса, каждое заболевание, которое привело к его развитию, сопровождается своими характерными жалобами и симптомами.

  Чем опасен микроцистис?

  Малая ёмкость мочевого пузыря в сочетании с утолщением и снижением растяжимости стенок мочевого пузыря приводит к повышению внутрипузырного давления и возникновению пузырно-мочеточниковых рефлюксов – забросов мочи из мочевого пузыря в мочеточники. В норме это не происходит из-за поддержания низкого давления в мочевом пузыре по мере его наполнения, а также особого строения пузырно-мочеточникового соустья, которое играет роль клапана. У больных же с микроцистисом пузырно-мочеточниковые соустья часто оказываются несостоятельны из-за вовлечения их в воспалительный и рубцовый процесс. Частые забросы мочи из мочевого пузыря в мочеточники приводят к инфицированию верхних мочевых путей и возникновению хронического пиелонефрита. Частые атаки пиелонефрита и нарушение оттока мочи из почек являются основными причинами развития хронической почечной недостаточности у больных с микроцистисом.

  Какое обследование необходимо при подозрении на микроцистис?

  В алгоритме диагностики каждого из заболеваний, приводящих к образованию микроцистиса, есть свои особенности и нюансы. Здесь же целесообразно рассмотреть те методы обследования, которые позволяют подтвердить именно наличие микроцистиса вне связи с причинами, которые его вызвали. К таким методам относятся:

1. Дневник мочеиспусканий, обычно заполняемый в течение трёх дней, позволяет врачу составить впечатление о ритме мочеиспусканий, объёме выделяемой мочи в дневное и ночное время.

2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют определить утолщение стенок мочевого пузыря из-за диффузного рубцового процесса.

3. Урофлоуметрия (оценка объёма и скорости мочеиспускания) у больных с микроцистисов не информативна, поскольку маленькая ёмкость мочевого пузыря и как следствие малообъёмное мочеиспускание не позволяют восставить впечатление о характере мочеиспускания.

4. Комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ) обычно позволяет обнаружить снижение цистометрической ёмкости мочевого пузыря, повышенную чувствительность, а иногда – гиперактивность мочевого пузыря.

5. Цистоскопия и гидробужирование (тугое наполнение) мочевого пузыря, выполняемые под наркозом, оказываются наиболее информативными методами диагностики, поскольку позволяют визуально оценить состояние мочевого пузыря, в ряде случаев установить диагноз (причину микроцистиса) по характерным признакам (например, подслизистые кровоизлияния – гломеруляции, и гуннеровские язвы мочевого пузыря при интерстициальном цистите). Тугое наполнение мочевого пузыря позволяет определить так называемую анестетическую ёмкость мочевого пузыря. Ещё одно преимущество цистоскопии – возможность выполнения биопсии стенки мочевого пузыря под визуальным контролем для последующего гистологического исследования и подтверждения наличия рубцовой ткани во всех слоях стенки мочевого пузыря.

6. Ретроградная цистография – тугое наполнение мочевого пузыря контрастным веществом под рентген-контролем позволяет документировать форму и ёмкость мочевого пузыря, а также обнаружить пузырно-мочеточниковые рефлюксы – забросы мочи из мочевого пузыря в мочеточники в результате несостоятельности замыкательного мочеточниково-пузырного механизма.

7. Оценка функционального состояния верхних мочевых путей при экскреторной урографии и динамической нефросцинтиграфии также входит в план обследования.

8. Уровень креатинина в крови, расчет скорости клубочковой фильтрации позволяют судить о сохранности функции почек.

  Как лечить микроцистис?

  Все попытки консервативного лечения микроцистиса направлены на одну цель – устранить возможный повышенный тонус стенок мочевого пузыря в надежде на увеличение ёмкости мочевого пузыря. К таким методам лечения относится нейромодуляция, лекарственное лечение препаратами, устраняющими гиперактивность мочевого пузыря (наиболее известные торговые названия препаратов – Спазмекс®, Везикар®, Бетмига®). С этой же целью используются различные хирургические методы денервации мочевого пузыря (введение в стенку мочевого пузыря при цистоскопии препаратов ботулотоксина, хирургическая денервация мочевого пузыря). Наиболее популярным малоинвазивным методом денервации и увеличения ёмкости мочевого пузыря является внутрипузырная ботулинотерапия – введение препаратов ботулотоксина в стенку мочевого пузыря при цистоскопии. Ботулотоксин оказывает паралитическое действие на мышцы мочевого пузыря, расслабляя их. Эффект от применения ботулотоксина может длиться до 6-12 месяцев.

  При неэффективности консервативной терапии прибегают к хирургическому лечению – расширяющей (аугментационной) кишечной пластике мочевого пузыря.

  Когда показано выполнение расширяющей кишечной пластики мочевого пузыря?

  Показания для расширяющей кишечной пластики мочевого пузыря при микроцистисе:

1. Неэффективность консервативных методов лечения

2. Наличие выраженного фиброза (рубцовой ткани) в стенке мочевого пузыря по данным его биопсии

3. Максимальная цистометрическая ёмкость мочевого пузыря (определяется при сильном позыве на мочеиспускание) менее 100 мл

4. Максимальная анестетическая ёмкость мочевого пузыря (ёмкость мочевого пузыря, определяемая при тугом наполнении под наркозом) менее 300 мл

  Как проводится расширяющая кишечная пластика мочевого пузыря?

  Реконструкция органов мочевой системы (мочевого пузыря и мочеточников) – стандартная и давно себя зарекомендовавшая опция реконструкции мочевой системы. Наиболее часто для расширяющей пластики мочевого пузыря используется изолированный сегмент подвздошной кишки (конечная часть тонкой кишки), реже – сегмент сигмовидновидной ободочной кишки или сегмент желудка. 

  Во время операции изолируют сегмент выбранного отдела кишечника необходимой длины от остального кишечника. Целостность кишечной трубки восстанавливают формированием анастомоза (соустья). А изолированный сегмент кишечника, кровоснабжаемый за счёт своей сосудистой ножки, используют для пластики мочевого пузыря. Для этого сегмент кишки рассекают продольно по свободному (противобрыжеечному) краю и реконфигурируют особым образом в зависимости от выбранной методики пластики. Основная задача операции – увеличить ёмкость мочевого пузыря, создав из остатков собственного мочевого пузыря и кишечного сегмента резервуар низкого давления, приближенный по форме к натуральному, сферическому мочевому пузырю. Рассечение и реконфигурация кишечного сегмента позволяют свести к минимуму его спонтанную перистальтическую активность (мышечные сокращения), а следовательно и профилактировать подъёмы давления в созданном мочевом пузыре, снизить риск неудержания мочи и пузырно-мочеточниковых рефлюксов (забросов мочи из мочевого пузыря в мочеточники и почки). А это крайне важно для профилактики развития почечной недостаточности и сохранения качества жизни после операции.

  Какой сегмент кишечника лучше использовать для расширяющей пластики мочевого пузыря?

  Использование разных отделов кишечника имеет свои преимущества и недостатки, возможности и ограничения.

  Тонкая кишка достаточно подвижна и практически всегда есть технические условия для её использования при пластике мочевого пузыря. Использование подвздошной кишки для пластики мочевого пузыря позволяет формировать изолированные сегменты достаточной длины – до 30-40 см. Выключение из процесса пищеварения сегмента кишки большей длины увеличивает площадь слизистой оболочки, с которой будет происходить всасывание веществ, содержащихся в моче. А, следовательно, и повышать нагрузку на почки и риски метаболических нарушений.

  Сигмовидная ободочная кишка расположена в малом тазу, близко к мочевому пузырю, поэтому её достаточно удобно использовать для реконструкции мочевого пузыря. Но у больных с микроцистисом после лучевой терапии по поводу опухолей малого таза сигмовидная ободочная кишка обычно также бывает скомпрометирована. Изменения в стенке кишки после лучевой терапии приводят к нарушению кровообращения, снижению эластичности, а также повышают риск несостоятельности сигмо-сигмоанастомоза при восстановлении непрерывности кишечника. Ещё одним фактором, сдерживающим широкое использование сигмовидной ободочной кишки для реконструкции мочевого пузыря, является риск образования злокачественных опухолей в изолированном кишечном сегменте в результате длительного контакта с мочой.

  Какие есть особенности выполнения расширяющей кишечной пластике мочевого пузыря при интерстициальном, лучевом цистите и туберкулёзе мочевого пузыря?

  При микроцистисе, на фоне лучевого цистита, в том числе и в сочетании с пузырно-влагалищным свищом, обычно есть возможность сохранить мочевой пузырь и выполнить истинную расширяющую кишечную пластику мочевого пузыря. Сохранение остатков собственного мочевого пузыря позволяет больным ощущать позыв на мочеиспускание, улучшает процесс мочеиспускание, минимизирует необходимость периодической катетеризации мочевого пузыря. Использование сигмовидной ободочной кишки у больных с лучевой терапией по поводу опухолей малого таза в анамнезе может повышать риски операции из-за сопутствующего лучевого проктита (воспалении прямой кишки).

  При микроцистисе, являющимся следствием язвенной формы интерстициального цистита, помимо снижения ёмкости мочевого пузыря основным симптомом заболевания является боль. Поэтому главной особенностью операций при интерстициальном цистите является удаление изменённых стенок мочевого пузыря. Отмечено, что сохранение даже небольшой части мочевого пузыря, несмотря на увеличение его ёмкости сегментом кишки, может привести к тому, что симптомы интерстициального цистита останутся. Поэтому граница резекции (удаления патологических тканей) мочевого пузыря должна проходить максимально близко к мочепузырному треугольнику и шейке мочевого пузыря. Обычно при интерстициальном цистите выполняют 2 вида резекций мочевого пузыря: супратригональную и субтотальную. При супратригональной резекции мочевого пузыря граница удаления патологически изменённых стенок мочевого пузыря проходит выше мочепузырного треугольника, а соответственно и устьев мочеточников. Основное условие для выполнения такого объёма операции – отсутствие изменений в области сохраняемого мочепузырного треугольника. Если в патологический процесс оказываются вовлечены и устья мочеточников, то выполняют субтотальную резекцию мочевого пузыря, сохраняя только небольшую часть шейки мочевого пузыря. А удаление большей части мочевого пузыря приводит к необходимости использования для расширяющей пластики кишечного сегмента большего размера.

  Какие условия необходимы для выполнения расширяющей кишечной пластики мочевого пузыря, и какие существую противопоказания?

  Выполнение расширяющей кишечной пластики мочевого пузыря возможно при следующих условиях:

1. Отсутствие активного туберкулёза почек и мочевого пузыря при планировании расширяющей кишечной пластики по поводу туберкулёзного микроцистиса.

2. Сохранная функция почек. Учитывая, что включение кишечного сегмента в состав мочевой системы приводит к постоянному всасыванию слизистой оболочкой кишечного сегмента веществ, содержащихся в моче. А это в свою очередь проводит к увеличению нагрузки на почки. Поэтому хроническая почечная недостаточность со снижением скорости клубочковой фильтрации ниже 20 мл/мин является противопоказанием к кишечной пластике мочевого пузыря.

3. Сохраненная функция сфинктерного аппарата уретры и отсутствие недержания мочи.

4. Достаточная длина кишечника (отсутствие резекций кишечника в анамнезе) и отсутствие хронических заболеваний кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, выраженный лучевой энтерит и колит)

  Каковы ожидаемые результаты расширяющей кишечной пластики мочевого пузыря?

  Мочевой пузырь выполняет 2 функции – накопления и эвакуации мочи. Расширяющая кишечная пластика мочевого пузыря при микроцистисе способна восстановить накопительную функцию мочевого пузыря. Это приводит к уменьшению количества мочеиспусканий в дневное и ночное время, уменьшению или исчезновению повелительных позывов на мочеиспускание. А вот эвакуаторная функция мочевого пузыря может иметь особенности. Поскольку после реконструкции мочевой пузырь с кишечной частью не может сокращаться как обычный здоровый мочевой пузырь, то больные после операции часто прибегают к натуживанию или надавливанию рукой на низ живота для более полного опорожнения мочевого пузыря. Если же этого оказывается недостаточно и сохраняется большое количество остаточной мочи после каждого мочеиспускания, то в такой ситуации для полного опорожнения мочевого пузыря больным рекомендуется прибегать к периодической самокатетеризации мочевого пузыря несколько раз в день.