Миома матки
Миома матки – это наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль женских половых органов.
Насколько распространена миома матки?
В структуре гинекологической заболеваемости миома матки занимает второе место после инфекционно-воспалительных заболеваний. Частота встречаемости миомы матки составляет, по разным данным, от 20 до 50 %. Миома матки достаточно редко встречается в раннем репродуктивном периоде, то есть в возрасте 20 – 30 лет, но распространённость заболевания значительно увеличивается в возрасте 30 – 45 лет.
Почему возникае миома матки?
Длительное время врачи не знали точные причины возникновения миомы матки, но учитывая, что миома матки чаще всего возникает и проявляет себя в репродуктивном возрасте, считали основными «виновниками» в возникновении миомы матки эстрогены (женские половые гормоны) и их дисбаланс в организме женщины. Изменилось отношение врачей к миоме матки только в последние десятилетия благодаря проведённым исследованиям. Стало ясно, что миома матки – это не обычная доброкачественная опухоль, а своеобразная реакция миометрия (мышечной стенки матки) на различные повреждающие и патогенные факторы (аборты, операции на матке, половые инфекции, аденомиоз). В условиях регулярного менструального цикла, сопровождающегося изменением грмонального фона, возникают и начинают расти зачатки узлов миомы. При этом в настоящее время считается, что именно прогестерон (женский половой гормон второй фазы менструального цикла), а не эстрогены, как считалось ранее, способствует росту миомы матки.
Как проявляется миома матки?
Наиболее частый симптом миомы матки – нарушение менструального цикла. Менструации при этом становятся более длительными и обильными, часто со сгустками. Ежемесячные обильные менструации могут приводить к развитию анемии. При анемии снижается концентрация гемоглобина крови и содержание железа в организме, возникает общая слабость, быстрая утомляемость, одышка при физической нагрузке, бледность кожных покровов, сухость кожи, выпадение волос и изменения ногтей. При тяжёлой анемии нарушаются обменные процессы во всех тканях организма, но главным образом – в головном мозге, сердце и почках.
Так же при миоме матки менструации могут становиться болезненными, некоторые пациентки отмечают периодические или постоянные тянущие боли внизу живота, не связанные с менструацией. Если узлы миомы матки достигают больших размеров, они могут оказывать давление на соседние с маткой органы – мочевой пузырь и прямую кишку. В этом случае пациентки начинают жаловаться на учащенное или затруднённе мочеиспускание, трудности при опорожнении прямой кишки.
У женщин раннего репродуктивного возраста, планирующих беременность, миома матки может быть причиной бесплодия и невынашивания беременности.
Иногда, когда миома матки достигает очень больших размеров, может нарушаться кровоснабжение и питание узлов миомы, при этом в них возникают участки некроза и воспалительная реакция. В этом случае возникают жалобы на боли в животе и повышение температуры тела до 37 – 38С.
После менопаузы узлы миомы обычно уменьшаются в размерах и никак себя не проявляют.
Что делать, если врач обнаружил миому матки?
Несколько десятилетий назад врачи ставили диагноз «миома матки» только при осмотре на гинекологическом кресле, обнаруживая увеличение матки. В настоящее время стало очень легко диагностировать даже небольшие узелки миомы матки при ультразвуковом исследовании малого таза (УЗИ). К сожалению, большинство врачей в женских консультация, не зная современные возможности и алгоритмы лечения миомы матки, рекомендуют пациенткам с небольшими узлами миомы матки либо ничего не далать, либо наблюдаться. Многие врачи лечат миому матки растительными препаратами или биологическими активными добавками (БАДы) с недоказанной эффективностью. А ведь обнаружение при ультразвуковом исследовании небольших узлов миомы матки является «диагностической удачей». Это та ситуация, когда миому матки можно лечить, контролировать дальнейший рост узлов миомы, а не «наблюдать», теряя время, упуская возможности для лечения и приближая один вариант лечения – операцию.
Какая бывает миома матки?
Узлы миомы матки разделяют в зависимости от размера и локализации. Говоря о размерах миомы, следует заметить, что многие врачи не только размеры отдельных узлов, но и общие размеры матки, увеличенной за счёт узлов миомы. При этом врачи проводят аналогию с размерами беременной матки. Поэтому можно часто услышать такой диагноз, как «миома матки 7 недель», «миома матки 10 недель» и т. п.
В зависимости от расположения выделяют интрамуральные (или интерстициальные), субсерозные (или подбрюшинные) и субмукозные (или подслизистые) узлы миомы.
Какое обследование необходимо при миоме матки?
Миому матки можно заподозрить на основании жалоб на обильные и болезненные менструации. Но этими же симптомами могут проявляться и другие гинекологические заболевания. К тому же миома матки довольно часто сочетается с аденомиозом и патологией слизистой оболочки матки. Всё это объясняет необходимость использования дополнительных методов обследования. Наиболее часто диагноз миомы матки устанавливают при осмотре на гинекологическом кресле и ультразвуковом исследовании (УЗИ) матки и придатков. При этом можно обнаружить увеличение матки, её бугристость, определить контуры, локализацию и характер роста отдельных узлов миомы матки.
Так же диагностике миомы матки может помочь гистероскопия, то есть визуальный осмотр полости матки с помощью специального оптического инструмента – гистероскопа. Этот метод позволяет выявить деформацию полости матки узлами миомы, уточнить их расположение, обнаружить сопутствующую патологию слизистой оболочки матки (гиперплазию и полипы).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза является относительно дорогостоящим исследованием и не используется в рутинной диагностике миомы матки, но может помочь отличить миому матки от узловой формы аденомиоза.
Довольно часто для уточнения состояния слизистой оболочки матки при планировании операции по поводу миомы матки выполняют раздельное диагностическое выскабливание матки или аспирационную биопсию эндометрия.
Как лечить миому матки?
Тактика лечения миомы матки зависит от многих факторов, таких как возраст и репродуктивные планы пациентки, жалобы, наличия анемии, количества, размеров и расположения узлов миомы, наличия сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний. Поэтому к лечению каждой пациентки необходимо подходить индивидуально, учитывая все, изложенные выше, особенности.
Общие принципы лечения миомы матки следующие. Миому матки с максимальным размером узлов до 2 – 2,5 см можно лечить консервативно комбинированными оральными контрацептивами (гормональными препаратами). Эти лекарства, помимо надёжного контрацептивного эффекта, стабилизируют размеры узлов миомы, препятствуют их дальнейшему росту, уменьшают менструальную кровопотерю и болезненность менструаций, регулируют менструальный цикл. Вместо комбинированных оральных контрацептивов возможна установка внутриматочной спирали «Мирена». В отличие от обычных спиралей у «Мирены» имеется встроенный резервуар, содержащий лекарство – левоноргестрел. Это гормональный препарат, который, выделяясь из спирали, действует на слизистую и мышечную оболочку матки. В результате менструации становятся безболезненными и скудными или вообще прекращаются. Важный момент – это местное действие лекарства только на стенки матки. Функция яичников при этом не подавляется.
Узлы миомы размерами 2,5 – 4 см необходимо «уменьшить» до 2 – 2,5 см назначением специальных гормональных препаратов – агонистов гонадолиберин-рилизинг гормона. К ним относятся диферелин, золадекс, бусерелин, декапептил и др. Эти препараты вызывают состояние лекарственной менопаузы, прекращаются менструации, а следовательно – и симптомы миомы матки. Но при лечении данными препаратами имеются и отрицательные моменты. Во-первых, вызывая состояние искусственной менопаузы, данные препараты не только прекращают менструации, но и провоцируют различные неприятные симптомы климакса (приливы, остеопороз, сухость во влагалище и др.). Поэтому курс лечение не должен превышать 6 месяцев. После «уменьшения» узлов миомы до целевых значений, возможно дальнейшее их лечение комбинированными оральными контрацептивами, как описано выше.
Если размер узлов миомы превышает 4 – 4,5 см, то консервативное лечение гормональными препаратами малоперспективно, так как в самих узлах миомы возникаю автоомные механизмы образования половых гормонов. Показаниями к оперативному лечению миомы матки являются: миома матки больших размеров, быстрый рост узлов миомы, обильные менструации, приводящие к анемии, нарушение функции смежных органов (мочевого пузыря и прямой кишки). Объём операции зависит от возраста пациентки и репродуктивных планов. У молодых пациенток, которые планируют беременность, целесообразно попыталься сохранить матку, удалив только узлы миомы (если позволяют количество, размеры и локализация узлов миомы). Такая операция называется консервативной миомэктомией. Если женщина реализовала свои репродуктивные планы, целесообразно радикальное хирургическое лечение – удаление матки (экстирпация матки или гистерэктомия). Операции можно выполнять открыты абдоминальным (с разрезом на передней брюшной стенке), лапароскопическим («через проколы») или влагалищным доступом. Отдельные узлы миомы «на ножке» можно легко удалить лапароскопически, но если узлы больших размеров, расположены атипично, есть риск вскрытия полости матки во время операции, то целесообразнее использовать открытый абдоминальный доступ. Это позволяет более надёжно ушить стенку матки после удаления узлов и таким образом уменьшить вероятность разрыва матки по рубцу при последующей беременности и в родах. Лапароскопический и влагалищный доступ имеют одно основное техническое ограничение при удалении матки – это размеры миомы матки. Миома матки больших и гигантских размеров – это показание к «открытой» операции.
Небольшие узлы миомы, растущие в сторону полости матки (подслизистые или субмукозные узлы) можно удалить через канал шейки матки при гистероскопии.
Существует ещё один относительно новый метод лечения миомы матки – эмболизация маточных артерий. Суть метода – закупоривание артерий, питающих узлы миомы, специальными веществами. При этом нарушается кровоснабжение и питание узлов миомы, что в итоге приводит к уменьшению их размеров. Но эта процедура дорогостояща и имеет свои показания и противопоказания.
Таким образом, миома матки – это не «приговор», а доброкачественное заболевание, с которым сталкивается множество женщин, которое нужно правильно лечить или контролировать.
