Эндометриоз
Эндометриоз – одно из самых распространённых и непонятных заболеваний в гинекологии. Эндометриозом называется состояние, при котором клетки слизистой оболочки матки (эндометрия) располагаются не только в полости матки (там, где и должны быть в норме), но и за пределами полости матки – на матке, маточных трубах, яичниках, брюшине малого таза и брюшной полости, кишечнике, червеобразном отростке. Редко очаги эндометриоза встречаются и за пределами брюшной полости.
У кого бывает эндометриоз?
Эндометриоз, являясь распространённым заболеванием, занимает третье место в структуре гинекологической заболеваемости после воспалительных заболеваний и миомы матки. Эндометриоз встречается у женщин любого возраста, но почти у 90 % больных эндометриоз выявляется в возрасте 20 – 50 лет. То есть эндометриоз чаще всего встречается у женщин репродуктивного возраста.
Как возникает эндометриоз?
Эндометриоз является самым непонятным и таинственным гинекологическим заболеванием. За многолетнюю историю изучения эндометриоза было выдвинуто множество теорий его возникновения. Описаны метапластическая, гормональная, иммунологическая, эмбриональная и другие теории, но ни одна из них не может полностью объяснить все возможные локализации и проявления этого заболевания. Согласно современным представлениям наиболее вероятен следующий механизм возникновения эндометриоза. Практически у всех здоровых женщин во время каждой менструации кровь и отторгнутые фрагменты слизистой оболочки матки (эндометрия) выходят не только наружу через шейку матки и влагалище, но и частично попадают по маточным трубам в брюшную полость. Это так называемая «ретроградная» менструация. В норме кровь и отторгшиеся клетки эндометрия, попавшие в брюшную полость, быстро уничтожаются специальными клетками-защитниками брюшной полости (так называемыми перитонеальными макрофагами). Но у женщин с наследственной предрасположенностью, различными гормональными нарушениями и патологией иммунной (защитной) системы эти клетки слизистой оболочки полости матки (эндометрия) не погибают, а «приживаются» на новых местах – на поверхности брюшины, яичниках, матке, маточных трубах, кишечнике. Так могут возникать очаги эндометриоза. Клетки эндометрия в очагах эндометриоза подвержены тем же гормональным влияниям, что и нормальный эндометрий в полости матки. Во время обычной менструации в очагах эндометриоза тоже происходят «миниатюрные» менструации, которые могут вызывать воспалительные изменения окружающих тканей, рост эндометриоидных очагов, образование спаек.
Редко очаги эндометриоза могут возникать в области послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке и промежности после операций на матке, кесарева сечения, рассечения промежности в родах. В этих случаях клетки эндометрия попадают в ткани брюшной стеки и промежности прямо во время операции и «приживаются» там.
Какие органы поражаются эндометриозом?
Наиболее часто очаги эндометриоза локализуются на брюшине малого таза, в маточно-прямокишечном углублении, на матке, маточных трубах и яичниках. Реже эндометриоз поражает кишечник, мочевой пузырь, мочеточники и червеобразный отросток (аппендикс). Самые редкие локализации эндометриоза – почки, лёгкие, послеоперационные рубцы.
Как выглядит эндометриоз?
Очаги эндометриоза бывают разного размера, цвета и формы. Наиболее часто очаги эндометриоза имею вид пятен, пузырьков или «глазков» красного, коричневого или чёрного цвета. Такие очаги чаще всего располагаются на крестцово-маточных связках, брюшине прямокишечно-маточного углубления, брюшине малого таза, матке, яичниках. Возникая на яичниках в виде отдельных «глазков», эндометриоидные очаги могут поражать весь яичник, превращая его в так называемую эндометриоидную кисту. В таком случае яичник имеет вид кисты («шарика»), заполненной старой менструальной кровью темно-коричневого цвета. Поэтому эндометриоидные кисты ещё называют «шоколадными». Провоцируя воспаление, эндометриоидные очаги приводят к образованию спаек (сращений) между брюшиной малого таза, маткой, маточными трубами и яичниками. В далеко зашедших случаях при так называемом ретроцервикальном эндометриозе, сопровождающимся поражением прямой кишки, возможно плотное приращение прямой кишки к задней поверхности шейки и тела матки.
Как проявляется эндометриоз?
Самое частое проявление эндометриоза – это боль. При эндометриозе болевые ощущения могут возникать перед менструациями, усиливаться во время менструации или носить постоянный характер. Обычно боли локализуются в нижних отделах живота, над лоном или в паховых областях. Часто боли могут иррадиировать в промежность, ноги, прямую кишку. Многие больные испытывают дискомфорт или боль во время секса. Относительно редко, если в эндометриоз поражает прямую кишку, возможны боли при дефекации.
Другой типичный симптом эндометриоза – бесплодие. Все возможные причины возникновения бесплодия при эндометриозе не известны, но считается, что поражение эндометриозом яичников, спаечный процесс в малом тазу, гормональные и иммунные нарушения являются возможными факторами.
При эндометриозе мочевого пузыря и мочеточников возможно появление примеси крови в моче во время менструаций. При поражении прямой кишки во время менструаций возможно появление крови в кале. Эндометриоз послеоперационных рубцов проявляется наличием болезненного округлого образования в области кожного рубца на передней брюшной стенке после кесарева сечения или на промежности после эпизиотомии в родах. Характерно усиление боли в области патологического образования послеоперационного рубца во время менструаций.
Какое обследование необходимо при эндометриозе?
«Золотом стандартом» диагностики эндометриоза является лапароскопия. Только с помощью лапароскопии можно увидеть очаги эндометриоза в малом тазу и брюшной полости, оценить степень распространённости процесса, взять биопсию тканей для гистологического исследования и морфологического подтверждения диагноза. При УЗИ малого таза можно обнаружить эндометриоидные кисты яичников и достаточно достоверно отличить их от других кист и опухолей яичника, поскольку они имеют достаточно типичные признаки. Но мелкие очаги эндометриоза невозможно обнаружить ни при обычном гинекологическом осмотре на кресле, ни при УЗИ. Поэтому пока не выполнена диагностическая лапароскопия, диагноз эндометриоза можно только с определённой долей вероятности предполагать.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза и брюшной полости позволяют выявить большие эндометриоидные инфильтраты («узлы»), оценить степень поражения эндометриозом прямой кишки и мочеточников. То есть эти исследования наиболее целесообразно выполнять при планировании операции по поводу распространённых форм эндометриоза с поражением кишечника и органов мочевой системы, а также при рецидивах эндометриоза.
При обнаружении эндометриоидных кист яичников необходим анализ крови на онкомаркер СА-125. Но этот маркер не очень специфичен, так как повышенные значения СА-125 находят и у больных со злокачественными опухолями яичников и при воспалительных заболеваниях придатков матки.
Какие возможности лечения эндометриоза существуют?
Лечение эндометриоза остаётся одной из наиболее трудных проблем гинекологии, которая, несмотря на большое количество научных исследований, до сих пор не решена. В настоящее время эндометриоз рассматривается как хроническое заболевание, «избавление» от которого возможно только в менопаузе, то есть после прекращения менструаций. В репродуктивном и пременопаузальном периоде основная задача лечения эндометриоза – это контроль над заболеванием и достижение стойкой ремиссии. Все существующие способы лечения эндометриоза можно разделить на две группы – медикаментозное (лекарственное) и хирургическое лечение. Эти методы лечения не противопоставляют друг другу, а комбинируют в различных вариантах.
Какие лекарственные перпараты используют для лечения эндометриоза?
Для лечения эндометриоза используют различные гормональные препараты, которые либо блокируют продукцию, либо контролируют эффекты половых гормонов. Наиболее эффективными препаратами являются лекарственные препараты из группы агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ). К ним относятся диферелин, золадекс, бусерелин, декапептил и др. Эти препараты, блокируя образование гонадотропных гормонов в гипофизе, вызывают состояние лекарственной менопаузы, прекращаются менструации, а следовательно – возникают атрофические изменения и в очагах эндометриоза. Но при лечении данными препаратами имеются и отрицательные моменты. Во-первых, вызывая состояние искусственной менопаузы, данные препараты не только прекращают менструации, но и провоцируют различные неприятные симптомы климакса (приливы, остеопороз, сухость во влагалище и др.). Поэтому курс лечение не должен превышать 6 – 9 месяцев. Во-вторых, после отмены препаратов довольно часто возникают рецидивы. Видимо, после отмены препаратов образование и рост очагов эндометриоза запускается вновь и возникает рецидив. А, учитывая высокие цены на препараты и отсутствие гарантии полного излечения, многие пациентки и врачи отдают предпочтение другим видам лечения.
Для лечения эндометриоза также используют синтетические производные мужских половых гормонов (андрогенов), которые, блокируя определённые эффекты женских половых гормонов (эстрогенов), оказывают лечебное воздействие на эндометриоз и также вызывают состояние, напоминающее менопаузу. К таким препаратам относится неместран и даназол. Курс лечения также обычно не превышает 3 – 6 месяцев. К сожалению, большое количество побочных эффектов, высокая частота рецидивов заболевания после окончания лечения говорят о том, что эта группа препаратов не является идеальной для лечения эндометриоза.
Не так давно на российском рынке появился новый гормональный препарат визанна, разработанный именно для лечения эндометриза. Основа данного препарата – прогестин последнего поколения диеногест в «чистом» виде. Уменьшая размеры очагов эндометриоза и купируя болевой синдром, визанна при этом не вызывает состояние псевдоменопаузы.
Комбинированные оральные контрацептивы также применяют для лечения и профилактики эндометриоза. Их положительные эффекты обусловлены прекращением овуляции и циклической продукции половых гормонов в женском организме. Кроме того, прогестиновый компонент некоторых комбинированных оральных контрацептивов способен оказывать прямое подавляющее рост действие на эндометрий в полости матки и очаги эндометриоза. Это, например, препарат жанин. Эффективность комбинированных оральных контрацептивов ниже, чем других препаратов, описанных выше, но они могут применять довольно длительно, поддерживая эффекты лечения.
Когда необходимо хирургическое лечение?
Как уже говорилось выше, подтвердить диагноз эндометриоза можно только при операции. Большинство врачей придерживаются мнения, что не нужно противопоставлять хирургическое и медикаментозное лечение, они должны дополнять друг друга. Первый этап лечения – это хирургическая операция, выполняемая либо открытым, либо лапароскопическим доступом, позволяющая подтвердит диагноз эндометриоза, и сразу оказать лечебное воздействие (максимальное удаление или разрушение очагов эндометриоза, разделение спаек, проверка и восстановление проходимости маточных труб, удаление эндометриоидных кист яичников). Обычно операции выполняют лапароскопическим доступом, к открытым операциям (через разрез на передней брюшной стенке) прибегают при распространённых и запущенных формах заболевания, когда лапароскопические операции технически становятся очень трудными. После операции обычно больным назначают гормональные препараты, «закрепляющие» эффект операции. Это общая сема лечения, которая не может подойти абсолютно всем пациенткам. Например, у пациенток с бесплодием на фоне эндометриоза в процессе лечения приходится выбирать оптимальное время для попытки зачатия, а при сохранении бесплодия – прибегать к ЭКО. Возраст женщины и распространённость эндометриоза, наличие сопутствующей гинекологической патологии также определяют объём лечения, в первую очередь – операции. Если в молодом возрасте при малых формах эндометриоза выполняют только удаление очагов эндометриоза, разделение спаек, удаление эндометриоидных кист яичников, то в 40 – 45 лет при распространённом эндометриозе операции иногда расширяются до удаления матки с придатками, удаления эндометриоидных инфильтратов малого таза, резекции кишечника, удаления червеобразного отростка, резекции части мочевого пузыря и мочеточников. А это уже операции совсем не для каждого гинеколога.
