Лапароскопическая гистерэктомия (экстирпация матки)

  Первая лапароскопическая гистерэктомия была выполнена H. Reichв 1988 году. После этого многие хирурги стали выполнять гистерэктомию лапароскопическим доступом и создавать свои модификации операции. Лапароскопический доступ начал завоёвывать всеобщую популярность и конкурировать с другими  хирургическими доступами для удаления матки – открытым абдоминальным (лапаротомным) и влагалищным. В настоящее время большинство гистерэктомий могут быть выполнены лапароскопическим доступом с последующим извлечением матки единым блоком через влагалище или в виде отдельных фрагментов с помощью специального хирургического инструмента – морцеллятора.  К настоящему времени в мире накоплен большой опыт выполнения лапароскопической гистерэктомии, демонстрирующий эффективность малоинвазивного эндоскопического доступа.

 Преимущества лапароскопического доступа:

1. Малая травматичность хирургического доступа. Лапароскопическая гистерэктомия выполняется не через большой разрез на передней брюшной стенке, а с помощью 4-х разрезов до 1 см. Один разрез выполняют в области пупка. Через него в брюшную полость нагнетается углекислый газ для создания рабочего пространства и вводится оптическая камера, передающая изображение на монитор. Еще два разреза выполняют в подвздошных областях, а четвёртый – над лоном. Через эти три разреза в брюшную полость вводят тонкие инструменты, с помощью которых выполняется хирургическое вмешательство.
2. Снижение частоты послеоперационных раневых осложнений. Вследствие того что операция выполняется не через большой разрез на передней брюшной стенке, а небольшие разрезы по 1 см, частота таких послеоперационных осложнений, как нагноение, гематомы значительно ниже при лапароскопических операциях. Послеоперационные грыжи в области троакарных разрезов после лапароскопических операций вообще встречаются крайне редко.
3. Уменьшение послеоперационной боли. Малотравматичный лапароскопический доступ требует значительно меньшего количества обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде. Обычно используются только нестероидные анальгетики, а необходимости использования наркотических обезболивающих препаратов нет. Обычно обезболивание необходимо в течение первых 2 – 3 суток послеоперационного периода.
4. Хороший косметический эффект. После лапароскопической гистерэктомии на коже передней брюшной стенки остаётся 4 разреза по 1 – 1,5 см. Один из разрезов скрывается в естественных складках пупка, а три другие – нижним бельём. В конце лапароскопической операции на эти кожные разрезы обычно накладывают внутрикожные швы рассасывающимся шовным материалом, что создаёт максимальный косметический эффект.
5. Ранняя активизация и выписка из стационара. После лапароскопической гистерэктомии обычно пациентки активизируются (встают, ходят) с первых суток послеоперационного периода. Ранняя активизация является профилактикой ряда таких общехирургических осложнений, как динамическая кишечная непроходимость, бронхопневмония, тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Выписка из стационара, возвращение к обычному режиму труда и отдыха происходит раньше, чем после традиционных открытых абдоминальных операций.

 Показания к лапароскопической гистерэктомии:

1.Миома матки. Показаниями к экстирпации матки при миоме являются обильные менструации, приводящие к анемии, быстрый рост миомы, большие размеры миомы матки, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки из-за миомы, нарушение питания узлов миомы. Границы величины и веса матки, при которых возможно выполнение лапароскопической гистерэктомии условны и ограничиваются в основном опытом конкретного хирурга. Но обыно лапароскопическая гистерэктомии при размере миомы матки более 24 нед. выполняется редко.

2.Аденомиоз.

3.Рецидивирующая гиперплазия эндометрия

4.Атипическая гиперплазия эндометрия

5.Злокачественные заболевания внутренних половых органов

  Противопоказания к лапароскопической гистерэктомии.

  Лапароскопическая гистерэктомия, как и другие лапароскопические операции в гинекологии, выполняют под общей анестезией (наркоз) в положении Тренделенбурга. Это положение с разведёнными и согнутыми ногами и наклоном головного конца операционного стола на 15 - 20º вниз. Такое положение  пациентки на операционном столе способствует смещению петель кишечника и большого сальника под действием силы тяжести к диафрагме, открывая обзору полость малого таза с маткой и придатками. Ещё одной особенностью лапароскопических операций является пневмоперитонеум, то есть введение в брюшную полость углекислого газа, который приподнимает переднюю брюшную стенку от внутренних органов, создавая безопасное рабочее пространство. При этом в брюшной полости создаётся давление 12 – 15 мм рт. ст. 

  Длительное положение с опущенным головным концом и повышенным внутрибрюшным давлением во время операции может быть противопоказано у некоторых пациенток.

 Существуют абсолютные и относительные противопоказания к лапароскопической гистерэктомии.

  Абсолютные противопоказания:

1. Острый инфаркт миокарда
2. Острое нарушение мозгового кровообращения
3. Некорригируемая коагулопатия (пониженная свёртываемость крови)

  Относительные противопоказания:

1. Хронические заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной системы в стадии декомпенсации, являющиеся противопоказанием к наркозу, положению Тренделенбурга и пневмоперитонеуму
2. Перенесённые ранее операции и спаечный процесс в малом тазу и брюшной полости
3. Большие размеры матки (больше 24 нед.)
4. Атипичное расположение узлов миомы (шеечное, перешеечное, интралигаментарное)

  Техника операции.

  Операция начинается с пункции брюшной полости специальной иглой и введения в неё нескольких литров углекислого газа. При этом обычно в брюшной полости создаётся давление около 12 – 15 мм рт. ст. Это позволяет приподнять брюшную стенку от внутренних органов и безопасно работать в брюшной полости. Углекислый газ используется в связи с тем, что он не поддерживает горение, а это важно, потому что при лапароскопических операциях всегда используются электрохирургические инструменты для остановки кровотечении и рассечения тканей. Далее в брюшную полость через разрез в области пупка вводят оптическую камеру, которая передаёт изображение на видеомонитор. Через разрезы внизу передней брюшной стенки вводят тонкие рабочие инструменты. После осмотра органов брюшной полости и малого таза окончательно подтверждается спланированный объём операции. Второй ассистент хирурга вводит со стороны влагалища в полость матки специальный инструмент – маточный манипулятор, с помощью которого осуществляют движения матки во время операции. Маточный манипулятор повышает безопасность операции, улучшая натяжение тканей, визуализацию влагалищных сводов и отдаляя мочеточники от зоны операции. Дальнейшие этапы гистерэктомии не отличаются от таковых при открытом абдоминальном доступе. Технические трудности во время операции могут быть при больших размерах матки, низком расположении узлов миомы, распространённом наружном генитальном эндометриозе, спаечном процессе в малом тазу. После отсечения матки от влагалища она может быть извлечена целиком через влагалище, если её размер не превышает 9 нед. Матки большего размера приходится измельчать в брюшной полости с помощью специального инструмента – морцеллятора, а затем извлекать по частям. В конце операции инструменты извлекают, удаляют газ из брюшной полости, на кожные разрезы накладывают внутрикожные косметичные швы.

Кроме классической, описанной выше, тотальной лапароскопической гистерэктомии существует так называемая влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией. При этой методике часть этапов выполняют лапароскопическим доступом, а часть – влагалищным. 

При лапароскопической гистерэктомии всегда есть риск конверсии (перехода) на открытый абдоминальный доступ. Такая ситуация может возникнуть при неконтролируемом кровотечении, травме смежных органов, выраженном спаечном процессе после других операций.

   Послеоперационный период.

  Пациентки активизируются на 1 сутки после операции. При нормальном течении послеоперационного периода отсутствуют ограничения в еде и употреблении жидкости с 1 суток после операции. Всем пациенткам проводится пролонгированная антибактериальная профилактика антибиотиком широкого спектра действия в течение 48 часов после операции. Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится препаратами низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан, цибор и др.), начинается за 12 часов до операции и продолжается через 12 часов после операции до полной активизации пациенток. Выписка пациенток из стационара осуществляется на 2 – 5 сутки после операции.