Многие годы «золотым стандартом» хирургического лечения пролапса тазовых органов считались пластические операции с использованием собственных тканей пациентки, заключающиеся в удалении матки, частичном иссечении перерастянутой передней и задней стенки влагалища, наложении швов, поддерживающих влагалище, мочевой пузырь и прямую кишку. При таких операциях довольно велик риск рецидива заболевания, поскольку для пластики и укрепления влагалища используются собственные перерастянутые, изменённые ткани пациентки. Учитывая небольшую эффективность операций с использованием собственных тканей больных, для лечения пролапса тазовых органов врачи стали использовать синтетические материалы, которые представляют собой нерассасывающиеся плетёные сетки. Эти сетки в виде «заплаток» во время операции размещают между передней стенкой влагалища и мочевым пузырём, а также между задней стенкой влагалища и прямой кишкой. Синтетические материалы, замещая растянувшиеся и порвавшиеся связки пациентки, поддерживают тазовые органы в нормальном положении. Использование синтетических протезов позволило снизить процент рецидивов, но и привело к появлению специфических осложнений, ассоциированных с синтетическими протезами.

Какие осложнения синтетических протезов встречаются в урогинекологии?

1. Эрозия слизистой оболочки влагалища – это образование дефекта слизистой оболочки влагалища над протезом с пролабированием последнего во влагалище. Состояние может никак не проявляться и быть обнаружено случайно при контрольном осмотре через несколько месяцев после операции, а может вызывать дискомфорт во влагалище, появление слизистых и гнойных выделений их влагалища.

2. Протрузия синтетического протеза в мочевой пузырь – наличие фрагментов синтетического протеза в полости мочевого пузыря. Обычно данное состояние возникает вследствие неправильной установки синтетического протеза и нераспознанной травмы мочевого пузыря во время операции (перфорация стенки мочевого пузыря «ножкой» протеза). Может проявляться примесью крови в моче, рецидивирующей мочевой инфекцией. При длительном нахождении фрагментов синтетического протеза в мочевом пузыря на них могут откладываться мочевые соли и образовываться камни.

3. Протрузия синтетического протеза в прямую кишку – наличие фрагментов синтетического протеза в просвете прямой кишки. Обычно данное состояние также является следствием неправильной установки синтетического протеза и нераспознанной травмы прямой кишки во время операции (перфорация стенки прямой кишки «ножкой» протеза). Может проявляться примесью крови в кале, нарушением дефекации. Осложнение потенциально может приводить к инфицированию и нагноению тазовой клетчатки.

4. Пузырно-влагалищные и прямокишечно-влагалищные свищи являются следствием неправильной установки протеза, ранения мочевого пузыря и прямой кишки во время операции, развития перипротезной инфекции. При данном осложнении образуется свищ (патологическое сообщение) между мочевым пузырём и влагалищем или прямой кишкой и влагалищем. Осложняющим моментом таких свищей является наличие фрагментов синтетического протеза в области свищевого хода. Проявляются свищи непроизвольным выделением мочи, кала и газов из влагалища.

5. Стриктура мочеточника и мочеточниково-влагалищные свищи являются следствием ранения или сдавления предпузырного отдела мочеточника частью синтетического протеза. Мочеточниково-влагалищный свищ проявляется непроизвольным выделением мочи из влагалища при сохранённом акте мочеиспускания, а стриктура мочеточника может проявляться тянущей болью в поясничной области, острым пиелонефритом.

6. Хронический болевой синдром возникает при расположении синтетического протеза с излишним натяжением, «сморщивании» протеза, фиксации протеза к мышцам, расположении протеза в непосредственной близости от крупных нервов. Боли могут локализоваться во влагалище, над лоном, в паховой и ягодичной области, иррадиировать по задней или внутренней поверхности бедра, в прямую кишку. Боли могут быть постоянными или периодическими, могут возникать при определённой ситуации (физическая нагрузка, половая жизнь).

7. Инфекционно-воспалительные осложнения. Редко синтетические протезы могут вызывать гнойное воспаление тазовой клетчатки, флегмону таза.

Какие причины возникновения осложнений, ассоциированных с синтетическими протезами?

Основная причина возникновения эрозий слизистой оболочки влагалища – это относительно поверхностное расположение синтетического импланта в слое между стенкой влагалища и фасцией (лобково-шеечной или ректовагинальной), в то время как он должен быть расположен между мочевым пузырём и фасцией или прямой кишкой и фасцией. Поверхностное расположение протеза приводит к нарушению кровоснабжения стенки влагалища и образованию эрозий. Дополнительными факторами риска является одномоментное выполнение гистерэктомии, сахарный диабет, гематома в зоне операции. Протрузия синтетического протеза в мочевой пузырь, прямую кишку, свищи являются следствием нераспознанной травмы мочевого пузыря, мочеточника и прямой кишки во время операции. Причиной синдрома хронической тазовой боли может служить чрезмерное натяжение протеза, расположение его вблизи крупных нервных стволов. Один из значимых факторов риска возникновения осложнений – это опыт хирурга, поскольку данные операции технически сложны, имеют «слепой» этап, когда разделение тканей и фиксацию синтетического протеза хирург выполнят в глубине таза, ориентируясь только на свои тактильные ощущения, не имею визуального контроля. Наиболее частой причиной развития гнойных осложнений является использование в реконструктивной урогинекологии синтетических материалов, не рекомендованных для коррекции пролапса тазовых органов (например, грыжевых сеток).

Какое обследование необходимо при возникновении осложнений?

Для того, чтобы сориентироваться в клинической ситуации бывает достаточно осмотра влагалища в зеркалах, бимануального влагалищного и ректального исследования. Дальнейший план обследования строится исходя из обнаруженных осложнений. Бывает необходимо выполнение УЗИ малого таза, цистоскопии, колоноскопии, МРТ малого таза, экскреторной урографии.

Как лечить данные осложнения?

Эрозии стенок влагалища можно лечить консервативно, назначая больным местно антибактериальные, противовоспалительные и ранозаживляющие средства (спринцевания водным раствором хлоргексидина, свечи с эстриолом, облепиховым маслом, мелилурацилом). При неэффективности консервативного лечения показано хирургическое лечение. Обычно операция заключается в иссечении пролабирующей части протеза и ушивании стенки влагалища. При возникновении перипротезной инфекции и возникновении тазовой флегмоны обычно приходится удалять весь синтетический протез. При лечении пациенток с пузырно-влагалищными и прякокишечно-влагалищными свищами, ассоциированными с синтетическими протезами часто приходится выбирать двухэтапное лечение. На первом этапе необходимо удалить синтетический протез, а на втором – выполнить фистулопластику (ушивание свища). При прямокишечно-влагалищных свищах бывает необходимо выполнить предварительную колостомию. Протрузия синтетического протеза в полость мочевого пузыря или прямой кишки требует индивидуального подхода, поскольку нет стандартной тактики лечения. В одном случае при цистоскопии можно вырезать фрагмент сетки из мочевого пузыря, а в другом – потребуется масштабная влагалищная операция с иссечением синтетического протеза, резекцией стенки мочевого пузыря или прямой кишки. Конфликты мочеточника с синтетическими протезами обычно требуют выполнения реимплантации мочеточника в мочевой пузырь. При стойкой хронической тазовой боли, не купирующейся консервативными средствами, часто возникает необходимость рассечения или удаления синтетического протеза.