Вагинопластика методом пенильной инверсии

Гендерно-аффирмативная генитальная хирургия у трансгендерных женщин включает орхиэктомию, пенэктомию, вагинопластику, лабиопластику. Вагинопластика является основным хирургическим этапом, определяющим технические особенности вмешательства. Но вагинопластика, как и любая другая гендерно-аффирмативная операция, не является обязательной, поэтому далеко не все трансгендерные женщины прибегают к ней, будучи довольными своими телами и без неё. 

    Обычно у трансгендерных женщин весь объём генитальных гендерно-аффирмативных вмешательств (пенэктомия, орхиэктомия, вагинопластика, лабиопластика) может быть выполнен одноэтапно. 

Преимущества выполнения гендерно-аффирмативных операций на гениталиях у трансгендерных женщин:

1. Уменьшение гендерной дисфории. Для многих трансгендерных женщин сознание наличия женских половых органов является неотъемлемой частью их гендерной идентичности, а их отсутствие соответственно – причиной сохраняющейся гендерной дисфории. Хирургическое вмешательство в такой ситуации может быть единственным способом обретения психологического комфорта. 

2. Уменьшение проблем связанных с пребыванием в общественных гендерно-сегрегированных местах (больницы, общественные туалеты и раздевалки). Отсутствие наружных половых органов, определяемых как «женские» и присутствие органов, определяемых как «мужские» у трансгендерной женщины может стать причиной трансфобии и агрессии других людей.

3. Отсутствие необходимости бинтования и утягивания промежности и других практик (перемещение яичек в паховые каналы) для скрытия гениталий.

4. Устранение источника мужских половых гормонов в организме. У трансгендерных людей, которым не проводилось удаление яичек, задачи гормональной терапии включают создание гормонального фона желаемого гендера (для трансфеминных людей – женского) и подавление исходного гормонального фона назначением антиандрогенных препаратов. У трансфеминных женщин, которым выполнена двусторонняя орхиэктомия, доза гормональных препаратов может быть снижена, а антиандрогенные препараты могут быть отменены. 

5. Наличие органов, определяемых как «мужские» у трансгендерной женщины может быть преградой для построения личных и сексуальных отношений.    

       Критерии для генитальной хирургии (пенэктомия, орхиэктомия, вагинопластика, лабиопластика) у трансгендерных женщин (WPATH, 7я версия):

1. Документированная стойкая гендерная дисфория

2. Способность пациента принять обоснованное решение и дать согласие на операцию

3. Совершеннолетний возраст

4. Контроль врачами серьёзных сопутствующих медицинских и психических проблем пациента

5. 12 месяцев непрерывной гормональной терапии

       Зачем необходим 12-месячный период непрерывной гормональной терапии перед метоидиопластикой:

1. Опыт проживания 12-месячного периода времени в избранном гендере (full-time) даёт возможность человеку адаптироваться в новой роли и оценить правильность своего решения перед выполнением гендерно-аффирмативных хирургических вмешательств. Такая стратегия позволяет минимизировать вероятность detransition.

2. 12-месячный период гормональной терапии позволяет оценить индивидуальные риски и противопоказания для гормональной терапии, а также её эффекты

3. Предшествующая гормональная терапия может уменьшить проявления посткастрационного синдрома после удаления яичек

Какие виды вагинопластики существуют?

    Описано несколько методик вагинопластики у трансгендерных женщин: вагинопластика пенильной инверсией (инверсия кожного лоскута полового члена), вагинопластика пеноскротальным лоскутом, методика Perovic (с использованием уретрального лоскута), вагинопластика сегментом кишечника. В 1930-х годах была популярна методика вагинопластики с использованием кожных трансплантатов. Одним из пионеров данной методики был Abraham. Преимуществами данной методики являются: одноэтапность, низкая частота осложнений, возможность создания влагалища достаточной глубины и ёмкости. Но данная методика имеет и ряд существенных недостатков (пролапс влагалища, наличие рубца в донорской зоне, циркулярное сужение и сморщивание влагалища, отсутствие эрогенной чувствительности и естественного увлажнения влагалища), которые ограничили её распространение и подвигли специалистов к поиску более эффективных методик.

    От чего зависит выбор методики вагинопластики?

• Желание пациентки

• Индивидуальные анатомические особенности и клиническая ситуация пациентки

• Предпочтения и опыт хирурга

• Наличие или отсутствие противопоказаний к определённому виду вагинопластики

Что такое вагинопластика методом пенильной инверсии?

Это хирургическая операция, включающая удаление полового члена, яичек, создание влагалища из кожи полового члена («инверсия» - переворачивание) и половых губ из кожи мошонки. Данная хирургическая методика является «золотым» стандартом и первой линией генитальной хирургии у трансгендерных женщин. 

    Какова техника вагинопластики методом пенильной инверсии?

    Операция начинается с выполнения циркулярного разреза кожи внутреннего листка крайней плоти полового члена, отступя на 1 см от головки (так называемый субкоронарный доступ). Кожу полового члена отделяют от губчатого и пещеристых тел на всём протяжении и низводят к корню (основанию) полового члена. Далее выполнят продольный разрез кожи мошонки по срединной линии от корня полового члена до промежности. Используя данный срединный разрез, поочерёдно выделяют и удаляют оба яичка. Сосуды яичек и семявыносящие протоки перевязывают. Далее кожа полового члена выворачивается наизнанку, выводится в срединный разрез в области мошонки и промежности и подготавливается для вагинопластики – конец кожной трубки ушивают (эта часть станет куполом неовлагалища). Далее выполняют два продольных разреза глубокой фасции полового члена (фасция Бака) по сторонам от дорсального сосудисто-нервного пучка от головки полового члена до его корня. Это позволяет отделить дорсальный сосудисто-нервный пучок от пещеристых тел на всём протяжении для сохранения иннервации и кровоснабжения головки полового члена. Далее головку полового члена отделяют от пещеристых тел и резецируют небольшую часть головки (примерно ¼ часть) полового члена, прилежащую к сосудисто-нервному пучку вместе с оставшейся кожей внутреннего листка крайней плоти и используют их для создания клитора и его мантии. Затем сформированный клитор на сосудисто-нервном пучке также переводится в срединный разрез в области мошонки и промежности. Далее операцию продолжают промежностным доступом. Срединный разрез кожи мошонки продолжают в Т-образный разрез (типа «мерседес») в области промежности. Далее губчатое тело отделяют на всём протяжении от пещеристых тел, пещеристые тела выделяют до нижних ветвей лонных костей. На том уровне пересекают и удаляют пещеристые тела. Оставление большого объёма пещеристых тел может затруднять половые контакты и вызывать боли при половом возбуждении. Губчатое тело пересекают на границе бульбозного и пенильного отдела и удаляют. Затем пересекают сухожильный центр промежности, отделяют переднюю стенку прямой кишки от простаты, создавая пространство для неовагины. Инвертированную кожу полового члена располагают в сформированной полости и фиксируют отдельными швами к капсуле простаты для профилактики пролапса неовагины. В области передней стенки неовагины под лобковым симфизом выполняют продольный разрез до нескольких сантиметров, через который выводят клитор и уретра. Выполняют клиторопластику с формированием мантии клитора. Это важный этап операции, так как обнажённый клитор может снижать эстетический результат операции и вызывать дискомфорт у пациентки. Оставшийся бульбозный отдел уретры рассекают продольно и формирую наружное отверстие уретры. В завершение удаляют излишек кожи мошонки и формируют из неё большие половые губы.  

    Какие условия необходимы для выполнения вагинопластики пенильной инверсией?

    Поскольку при методики пенильной инверсии влагалище формируется из кожи полового члена, то анатомические и функциональные результата зависят от размеров полового члена. Обрезание крайней плоти полового члена, выполненное в анамнезе, также уменьшает количество пластического материала для вагинопластики. В условиях дефицита кожи полового члена методику пенильной инверсии дополняют использованием лоскута кожи мошонки.

    Преимущества методики пенильной инверсии:

• Одноэтапная операция

• Естественный вид наружных половых органов

• Хороший эстетический результат 

• Использование местных тканей без дополнительных лоскутов

• Сохранение эрогенной и тактильной чувствительности наружных половых органов и влагалища

Недостатки пенильной инверсии:

• Результат операции зависит от исходных размеров полового члена

• Отсутствие естественного увлажнения сформированного влагалища, необходимость использования лубрикантов при половом контакте

• Необходимость периодического бужирования для поддержания адекватной глубины и ёмкости влагалища

Какие особенности послеоперационного периода после вагинопластики пенильной инверсией?

Бужирование сформированного влагалища необходимо в послеоперационном периоде для поддержания его глубины и ёмкости, предотвращения сужения. Обычно бужирование начинают через 10 дней после операции, используя для этого набор гладких дилататоров (гладкие фаллоимитаторы) разного размера. Примерная схема бужирования следующая: бужирование 3 раза в день по 15-20 минут в течение 3 месяцев, далее 2 раза в день в течение 6 месяцев, далее несколько раз в неделю. Но схема бужирования может быть индивидуальна для каждой пациентки. Регулярные половые контакты благоприятны для профилактики сужения влагалища, но не могут стать полной альтернативой бужированию.

Какие возможны осложнения вагинопластики пенильной инверсией?

    Интраоперационные осложнения:

• Кровотечение

• Повреждение прямой кишки

• Повреждение сосудисто-нервных пучков

Ранние послеоперационные осложнения:

• Кровотечение из тканей уретры

• Частичный некроз кожных лоскутов

• Некроз неоклитора

• Гематома в зоне операции

Поздние послеоперационные осложнения:

• Прямокишечно-влагалищный свищ

• Стеноз (сужение) влагалища

• Пролапс (выпадение) влагалища

• Стеноз наружного отверстия уретры

В чём суть модификации Perovic вагинопластики пенильной инверсией?

При данной модификации операции кожа полового члена рассекается продольно и производится вшивание лоскута уретры вдоль всего неовлагалища. Включение во влагалище уретрального лоскута увеличивает эрогенную чувствительность влагалища и создаёт естественное увлажнение.

Какие документы необходимы для выполнения вагинопластики в рамках стандартов помощи трансгендерным людям?

Необходимо заключение психиатра с диагнозом и рекомендациями проведения гормональной терапии и гендерно-аффирмативных хирургических вмешательств.

Какое обследование необходимо перед выполнением вагинопластики методом пенильной инверсии?

Список анализов и обследование для госпитализации:

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• Биохимический анализ крови

• Коагулограмма (ПИ, МНО, АЧТВ, фибриноген)

• Анализы крови на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С

• Группа крови, резус-фактор

• УЗИ почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи, простаты, органов мошонки

• Урофлоуметрия

• Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей

• ЭКГ

• Флюорография

• Заключение терапевта

• Заключение эндокринолога