Транспозиция матки

В настоящее время онкология обладает различными вариантами лечения злокачественных опухолей, которые во многих случаях оказываются эффективны. В связи с этим для ряда больных молодого возраста, перенёсших противоопухолевую терапию, актуальными становятся вопросы качества жизни, сохранения и реализации репродуктивной функции. Особую актуальность эти вопросы приобретают в связи с увеличением случаев онкологических заболеваний у женщин моложе 30 лет. Врачи не всегда уделяют должное внимание этим аспектам, поскольку пациентки сами сконцентрированы на процессе лечения и редко поднимают эти вопросы (часто просто потому, что они не осведомлены о существующих возможностях лечения).

       Можно ли сохранить функцию матки у тех женщин, которые хотели бы родить самостоятельно и не хотят / не имеют возможности прибегнуть к суррогатному материнству?

       Развития посткастрационного синдрома и повреждения фолликулярного аппарата яичников при лучевой терапии можно избежать путём транспозиции (перемещения) яичников из полости малого таза в брюшную полость. Впервые транспозиция яичников при раке шейки матки была выполнена в 1958 году. Транспозиция яичников позволяет сохранить нормальный гормональный фон и избежать преждевременной индуцированной менопаузы, а также реализовать репродуктивную функцию в программе суррогатного материнства. Обычно транспозицию яичников выполняют перед проведением лучевой терапии на область малого по поводу «гинекологического» и «негинекологического» рака у пациенток репродуктивного возраста. В 2017 году появились первые публикации, посвящённые транспозиции матки – хирургической операции, основанной на технике лапароскопической гистерэктомии и трахелэктомии, позволяющей сохранить не только функцию яичников, но и матки.

            Для кого это важно? Кому показана транспозиция матки?

    Типичным примером является колоректаный рак. Это вторая наиболее распространённая форма рака среди женщин, которая ежегодно поражает 614000 женщин во всём мире, и её частота растёт среди молодых пациенток. Неоадъювантная лучевая и химиолучевая терапия с последующей операцией (передняя резекция прямой кисши с тотальной мезоректумэктомией) является стандартным лечением для большинства пациенток с раком прямой кишки II и III стадий. Также выполнение транспозиции матки целесообразно у молодых пациенток с лимфомами и саркомами тазовой области.

       Какие противопоказания для выполнения транспозиции матки с придатками?

1. Патология яичников и матки

2. Высокий риск метастазирования опухоли в яичники и матку 

3. Исходно низкая функция яичников (по данным лабораторного обследования и УЗИ малого таза)

       Как выполняется операция транспозиция матки?

       Операция транспозиции матки выполняется перед началом лучевой терапии. Обычно операцию выполняют лапароскопическим доступом. Операция начинается с пункции брюшной полости специальной иглой и введения в неё нескольких литров углекислого газа. При этом обычно в брюшной полости создаётся давление около 12 – 15 мм рт. ст. Это позволяет приподнять брюшную стенку от внутренних органов и безопасно работать в брюшной полости. Далее в брюшную полость через разрез в области пупка вводят оптическую камеру, которая передаёт изображение на видеомонитор. Через разрезы внизу передней брюшной стенки вводят тонкие рабочие инструменты. Далее выполняю ревизию брюшной полости, оцениваю распространённость онкологического заболевания. При необходимости выполняют биопсию подозрительных участков и берут смывы из брюшной полости для цитологического исследования. После осмотра органов брюшной полости и малого таза окончательно подтверждается спланированный объём операции. После пересечения круглых маточных связок с обеих сторон проидводят пересечение пузырно-маточной складки брюшины и низведение мочевого пузыря до уровня влагалищных сводов. Далее выполняют пересечение и лигирование маточных сосудов с обеих сторон. После пересечения и лигирования крестцово-маточных и кардинальных связок с обеих выполняют отсечение матки от влагалища на уровне влагалищных сводов. В итоге матка и придатки оказываются фиксированными только воронко-тазовыми связками яичников, содержащих яичниковые сосуды. Далее выделяют сосудистые ножки яичников на протяжении 12 – 15 см, образованные яичниковыми артериями и венами и перемещают матку на этих двух сосудистых ножках в верхние отделы брюшной полости. Матку фиксируют к передней брюшной стенке в области эпигастрия, а шейку матки подшивают к пупку для оттока менструальной крови. Матка с придатками продолжает кровоснабжаться только двумя яичниковыми артериями. В конце операции инструменты извлекают, удаляют газ из брюшной полости, на кожные разрезы накладывают внутрикожные косметичные швы. Далее проводят лучевую терапию, а спустя примерно 6 недель после её окончания выполняют лапароскопическую резекцию прямой кишки (если у пациентки рак прямой кишки) и репозицию матки – перемещают матки назад в полость малого таза, сшивают шейку матки с влагалищем, фиксируют к матке её связочный аппарат. В конце операции в обязательном порядке выполняется хромосальпингоскопия для подтверждения проходимости маточных труб.

       Какие преимущества имеет лапароскопический доступ?

       Лапароскопическая транспозиция матки является малотравматичной операцией, позволяющей пациентке быстро активизироваться, выписаться из стационара и приступить к основному этапу лечения (лучевой терапии) основного заболевания.

       Как контролировать функцию яичников и матки после выполненной транспозиции?

      В первые несколько дней для оценки кровотока в яичниковых сосудах используется УЗИ с допплерографией. В дальнейшем для оценки состояния и функции яичников можно использовать УЗИ брюшной полости и лабораторные показатели: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), эстрадиол, антимюллеров гормон (АМГ), ингибин В. О сохранности ментруальной функции можно судить о ежемесячном появлении кровяных выделений из шейки матки, фиксированной в области пупка.

    Какие недостатки и риски транспозиции матки существуют?

    Как интраоперационные осложнения лапароскопической транспозиции матки (травма мочевого пузыря и мочеточников), так и послеоперационные (пузырно-влагалищный и мочеточниково-влагалищный свищ, несостоятельность шва влагалища, гематомы и абсцессы таза) встречаются редко, но могут привести к отсрочке лучевой терапии, то есть начала лечения основного заболевания.

    Какие преимущества транспозиции матки с придатками?

    Данная технология позволяет ввести матку и яичники из зоны облучения, сохранить менструальную и детородную функцию.