Прямокишечно-влагалищные свищи

Прямокишечно-влагалищные свищи – относительно редкое, но крайне тяжёлое для больных заболевание. Не представляя непосредственной угрозы жизни, основные проявления этих свищей – непроизвольное выделение газов и кала из влагалища – приводят к резкой перемене привычного образа жизни, самоизоляции, смене места работы, вынуждают больных отказываться от интимной жизни, приводят к распаду семей. Прямокишечно-влагалищные (или ректовагинальные свищи) – самая частая разновидность кишечно-влагалищных свищей. При этом возникает патологическое сообщение (соустье, свищ) между прямой кишкой и влагалищем.

Какие бывают прямокишечно-влагалищные свищи?

Прямокишечно-влагалищные свищи традиционно делят на врождённые и приобретённые. Врождённый прямокишечно-влагалищный свищ – это редкое заболевание, которое обычно сочетается с другими аноректальными аномалиями развития (атрезия ануса и др.). Обычно аноректальные аномалии развития требую коррекции в детском возрасте, и относятся к компетенции детских хирургов.

Почему возникают прямокишечно-влагалищные свищи?

В большинстве случаев прямокишечно-влагалищные свищи имеют приобретённый характер и делятся на травматические, воспалительные, онкологические и лучевые.

Наиболее сложной группой больных с ректовагинальными свищами являются онкологические пациентки. Одна из причин образования свищей у таких больных – местное распространение опухоли в малом тазу. Прорастая смежные органы злокачественные опухоли мочевого пузыря, женских половых органов, прямой кишки или анального канала могут приводить к образованию кишечных свищей. При отсутствии отдалённых метастазов единственный шанс избавить пациентку от онкологического заболевания и свища может заключаться в выполнении экзентерации таза. Но чаще свищ у онкологической пациентки – это не следствие прогрессирования основного заболевания, а осложнение противоопухолевого лечения, в основном – лучевой терапии. Иногда больные, излечившиеся от рака шейки матки с помощью операции и лучевой терапии, «расплачиваются» за излечение от злокачественного заболевания образованием прямокишечно-влагалищных свищей. Это происходит из-за того, что при лучевой терапии повреждаются не только опухолевые клетки, но и нормальные ткани. Наиболее чувствительна к лучевому воздействию прямая кишка.

Причиной прямокишечно-влагалищных свищей воспалительного генеза может быть так называемый «передний» острый гнойный парапроктит, вскрывшийся во влагалище. Болезнь Крона толстого кишечника также может приводить к образованию гнойников (гнойных полостей) в тканях между влагалищем и прямой кишкой, а затем к прорыву гноя во влагалище и прямую кишку с последующим образованием свища (патологического сообщения) между ними.

Нередки случаи травмы прямой кишки при различных гинекологических операциях. Хирургическими вмешательствами с повышенным риском травмы прямой кишки являются операции при ректоцеле с использованием синтетических протезов, кольпоперинеолеваторопластика (пластика задней стенки влагалища и промежности), удаление ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата, удаление брюшины прямокишечно-маточного углубления при раке яичников и другие.

Часто прямокишечно-влагалищные свищи формируются вследствие нагноения раны промежности после ушивания разрыва промежности III степени в родах.

Возможна и бытовая травма прямой кишки при мастурбации с использованием фаллоимитаторов, при падении областью промежности на острые предметы.

Какое обследование необходимо?

Диагностика кишечновлагалищных свищей обычно не представляет особых затруднений. Постоянное неконтролируемое выделение газов и кала из влагалища – основные признаки этих свищей. Осмотр больной производят на гинекологическом кресле. При этом можно обнаружить рубцы в области промежности, визуализировать свищ во влагалище, определить отсутствие смыкания анального сфинктера, непроизвольное выделение газов и кала. При осмотре оценивают сохранность анального рефлекса. Для этого производят штриховые движения в области заднего прохода, больших половых губ и ягодиц, и оценивают сокращение наружного анального сфинктера. При пальцевом исследовании анального канала и прямой кишки врач может определить уровень свища со стороны прямой кишки, оценить состояние слизистой оболочки прямой кишки, наличие дефекта анального сфинктера и его тонус, состояние мышц тазового дна. Далее обследование дополняется инструментальными методами исследования. Аноскопия позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки анального канала и дистального отдела прямой кишки. В обязательном порядке для исключения сопутствующей патологии толстого кишечника всем больным выполняют колоноскопию или ирригоскопию с двойным контрастированием. Трансанальное ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют более точно визуализировать протяжённость дефекта анального сфинктера. Так же иногда бывает необходимо перед операцией оценить состояние замыкательного аппарата (сфинктера) прямой кишки. Для этого используют функциональные методы инструментальной диагностики. Сфинктерометрия, анальная профилометрия и электромиография дают наиболее полное представление о функциональном состоянии внутреннего и наружного анального сфинктеров.

Какое лечение возможно при прямокишечно-влагалищных свищах?

Консервативное лечение прямокишечно-влагалищных свищей малоэффективно, основная роль отводится хирургическому лечению. На первом этапе лечения большинству больных накладывают колостому, то есть отдел толстого кишечника, расположенный выше области свища выводят на кожу передней брюшной стенки. Благодаря этой операции область прямокишечновлагалищного свища «отключается» и изолируется от каловых масс. Во-первых, это избавляет больных от таких тягостных симптомов заболевания, как постоянное выделение газов и кала из влагалища, неприятного запаха. Во-вторых, способствует купированию воспаления в области свища. Второй этап хирургического лечения – собственно операция по закрытию кишечновлагалищного свища. От формирования колостомы можно воздержаться только при небольших низких травматических свищах. Обычно операцию выполняют через несколько месяцев после образования свища. Это время необходимо для полного стихания воспаления в области свища, формированию благоприятных условий для операции. При постлучевых свищах время до операции может растягиваться до 6 – 12 месяцев. Операцию по закрытию свища можно выполнять, используя доступ через брюшную полость, влагалище или прямую кишку. Вариант доступа зависит от расположения и размера свища, опыта хирурга. Смысл операции – разобщение влагалища и прямой кишки, раздельное их ушивание.

Если причиной образования свища стал острый парапроктит, то используют только прямокишечный доступ, так как он позволяет не только разобщить прямокишечно-влагалищный свищ, но и иссечь инфицированную крипту на границе анального канала и прямой кишки, которая стала причиной образования свища. При других низких прямокишечно-влагалищных свищах операцией выбора является разобщение свища и низведение слизисто-мышечного лоскута прямой кишки для «укрытия» зоны свища.

Операции при свищах среднего уровня выполняют преимущественно влагалищным доступом. При больших размерах свища и при постлучевых свищах может возникнуть необходимость в использовании различных лоскутов из окружающих тканей для более надёжного закрытия свища.

Наибольшие трудности возникают при ушивании высоких прямокишечно-влагалищных свищей. Для этого используют влагалищный или абдоминальный доступ. Через несколько месяцев после заживления свища можно преступать к третьему этапу хирургического лечения – закрытию колостомы и восстановлению пассажа кишечного содержимого. При этом достигается полная медицинская и социальная реабилитация больных.