Что такое брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки?

  Брюшно-промежностная экстирпация (удаление) прямой кишки – это операция, включающая удаление прямой кишки, заднего прохода со сфинктерным аппаратом. Удаление наружного и внутреннего сфинктера прямой кишки делает невозможным удержание кала, поэтому операция оканчивается формированием постоянной одноствольной кишечной стомы (сигмостомы) на передней брюшной стенке. Поскольку операция выполняется их двух доступов – брюшного (абдоминального) и промежностного – операция и носит название брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

  Какие существуют показания к выполнению брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки?

  Показания для брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки:

• Врастание опухоли прямой кишки в мышцы тазового дна, подтверждённое магнитно-резонансной томографией (МРТ)

• Рак прямой кишки в сочетании с параректальным свищом, открывающимся на коже промежности или ягодичной области 

• Рецидив или продолженный рост первичной опухоли анального канала после химиолучевого лечения

  При опухолях нижнеампулярного отдела прямой кишки, расположенных близко к анальному сфинктеру, альтернативой брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки может быть выполнение так называемой интерсфинктерной резекции прямой кишки – операции, подразумевающей частичное или полное удаление внутреннего анального сфинктера с последующим формированием ручного колоанального анастомоза. Но важно учитывать, что выполнение интерсфинктерной резекции прямой кишки – это балансирование между радикальностью операции и сохранением функции анального сфинктера. Ну и так называемый «синдром низкой передней резекции прямой кишки» (частые и повелительные позывы на дефекацию, каломазание), часто развивающийся после сфинктеросохраняющих резекций прямой кишки  часто является следствием и интерсфинктерной резекции прямой кишки. Поэтому, несмотря на развитие сфинктеросохраняющих хирургических операций, зачастую по-прежнему брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки остаётся операцией выбора при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки.

  Какие есть технические особенности экстирпации прямой кишки?

  Техника классической операции была разработан Ernest Miles (Эрнест Майлс) в 1908 г. и заключалась в удалении всей прямо кишки с наружным и внутренним анальными сфинктерами и формирования постоянной колостомы (кишечной стомы) в левой подвздошной области. В настоящее время брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, выполняемая большинством хирургов, представляет собой модификацию классической операции Miles. Эта модификация была предложена Lioyd-Davies в 1939 г. и заключается в выполнении операции одновременно двумя бригадами хирургов – во стороны брюшной полости и промежности. Эта методика имеет определённые преимущества: отсутствие необходимости изменения положения пациента во время операции, сокращение времени операции. Однако более чем у 25 % больных после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, выполненной по данной методике, возникает рецидив. Основной недостаток операции Miles и её модификаций – это относительно небольшой объём удаляемых тканей в области промежности. В этой области мышцы тазового дна вплотную прилежат к стенке прямой кишки и анального канала, вследствие чего граница резекции может проходить довольно близко к опухоли. А удалённа прямая кишка обычно имеет характерное место сужения в области анального канала (так называемая «талия»). Неудовлетворённость такими результатами хирургического лечения заставила врачей совершенствовать методику брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. И в 2007 г. T. Holm (Хольм) начал выполнение так называемой экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, как более радикальной операции. Суть операции, предложенной Holm, заключалась в пересечении мышц тазового дна (мышц, поднимающих задний проход – леваторов) у места их крепления к стенкам таза. Таким образом, увеличился объём удаляемых тканей в области промежности, снизился риск перфорации прямой кишки во время операции и увеличилась её радикальность.

  Какие проблемы связаны с выполнением брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки?

  Основной проблемой данной операции (после классической операции Miles в меньшей степени, после операции в модификации Holm – в большей) является образование большой полости в малом тазу на месте удалённой прямой кишки, а также большой промежностной раны (по сути – дефекта тазового дна). При этом ложе удалённой прямой кишки представлено стенками таза, внутренней поверхностью крестца и копчика, остатками мышц тазового дна, задней стенкой влагалища у женщин и предстательной железой и задней стенкой мочевого пузыря у мужчин. 

  Существует несколько подходов к завершению операции экстирпации прямой кишки и закрытия дефекта тазового дна. Многие годы хирурги предпочитали вести промежностную рану открытым способом, заполняя её мазевыми тампонами. При таком ведении отмечалось длительное сокращение полости в малом тазу и заживление промежностной разы за счёт постепенного разрастания грануляционной ткани («молодой» соединительной ткани) изнутри. Неудовлетворённость результатами такого метода ведения промежностной раны привело к изменению тактики, хирурги стали ушивать промежностную рану наглухо и проводить вакуумное дренирование остаточной полости в ложе удалённой прямой кишки дренажными трубками. Это привело к улучшению результатов лечения, но не у всех больных ввиду дефицита тканей промежности и больших размеров раневых дефектов тазового дна удавалось просто ушить рану без натяжения тканей. А лучевая терапия, проводимая у многих больных перед экстирпацией прямой кишки, значительно ухудшает процесс заживления раны, вследствие ухудшения кровообращения и развитие рубцового процесса в тканях облучённой зоны. 

  Использование синтетических материалов для закрытия дефекта тазового дна не решило полностью проблему, поскольку сохранялась необходимость ликвидации и заполнения остаточной полости после удаления прямой кишки. Максимально полно задачу и закрытия дефекта промежности (и соответственно тазового дна) и заполнения остаточной полости после удаления прямой кишки смогли решить перемещённые тканевые лоскуты на сосудистых ножках. Наибольшую популярность получили кожно-мышечные и мышечные лоскуты на основе прямой мышцы живота, большой ягодичной мышцы и тонкой (нежной) мышцы бедра. Преимущества использования таких лоскутов следующие: закрытие дефекта промежности, заполнение остаточной полости в малом тазу, сокращение сроков реабилитации, использование хорошо кровоснабжаемых лоскутов для заживления облучённых тканей. 

  Но использование лоскутной пластики дефекта тазового дна имеет определённые недостатки и ограничения. Во-первых, реконструкция тазового дна удлиняет время операции. Во-вторых, реконструктивный этап операции с использованием перемещённых тканевых лоскутов требует навыков пластической хирургии у оперирующего хирурга. Поэтому открытое ведение раны промежности или попытка её ушивания с длительным дренированием дренажными трубками остаётся достаточно распространённым вариантом окончания брюшно-промежностной операции прямой кишки. В итоге это приводит к формированию группы пациентов с длительно незаживающей промежностной раной, которая может приводить к следующим последствиям:

• формирование хронической незаживающей раны промежности, дополнительно снижающей качество жизни и социальной активности 

• смещение матки и влагалища кзади и их фиксация к внутренней поверхности крестца вследствие отсутствия прямой кишки и изменение вектора направленности влагалища, часто делающим невозможной половую жизнь

• формирование влагалищно-промежностных свищей вследствие нарушения кровоснабжения и некроза задней стенки влагалища, её срастания с промежностной раной

• формирование промежностной грыжи

• опущение и выпадения матки вследствие нарушения её фиксации связочным аппаратом после удаления прямой кишки и ослабления тазового дна

• формирование лимфатических кист (лимфоцеле) в ложе удалённой прямой кишки

• нарушение эстетического вида промежности

  Какие существуют возможности отсроченной реконструкции промежности и тазового дна после экстирпации прямой кишки?

  В этой ситуации наиболее полно задачу реконструкции решают перемещённые мышечные и кожно-мышечные лоскуты на сосудистых ножках. Преимущества лоскутной пластики промежностной раны:

• заполнение промежностной раны и остаточной полости хорошо кровоснабжаемой тканью

• закрытые кожного дефекта промежности без натяжения

• улучшение заживления облучённых тканей промежности и малого таза за счёт лоскутов из необлучённых зон (с бедра, ягодицы или передней брюшной стенки)

• создание  тканевой опоры для оставшихся органов малого таза (матки и влагалище, простата, мочевой пузырь)

• сокращение сроков заживления промежностной раны и реабилитации пациентов

• улучшение эстетического вида промежности

• сохранение половой функции и социальной активности пациенток

  Для отсроченной реконструкции наиболее часто используются мышечные и кожно-мышечные лоскуты на основе большой ягодичной мышцы, тонкой (нежной) мышцы бедра. Редко используются свободные реваскуляризированные лоскуты. 

  Лоскут на основе тонкой мышцы (нежной мышцы или m. gracilis) был предложен J.B. Graham ещё в 1965 г. для пластики прямокишечно-влагалищных свищей. Позже он был адаптирован для закрытия дефектов промежности после удаления прямой кишки. Преимуществами лоскута являются: возможность использования только мышцы или включение в состав лоскута кожи, стабильное кровоснабжение, возможность использования лоскутов с обеих нижних конечностей, небольшой косметический дефект донорской зоны и отсутствие влияния не функцию нижней конечности.

  Лоскут на основе большой ягодичной мышцы используется для закрытия дефектов промежности с 1990 г. Преимуществами лоскута являются возможность  его формирования с двух сторон, а также отсутствие значимых функциональных проблем со стороны донорской зоны.

  Таким образом, отсроченная реконструкция дефекта промежности и тазового дна позволяет решить целый комплекс возможных сопутствующих осложнений: устранить дефекты задней стенки влагалища, зафиксировать матку при наличии её пролапса (опущения и выпадения), дренировать лимфатические кисты в ложе удалённой прямой кишки, ликвидировать промежностную грыжу. Вид лоскута, используемого для реконструкции, зависит от индивидуальной ситуации, размера дефекта промежности и остаточной полости после удаления прямой кишки, а также опыта и предпочтений хирурга.

  Какое обследование необходимо при планировании отсроченной реконструкции промежностной раны и дефекта тазового дна?

  Для исключения местного рецидива используется МРТ (магнитно-резонансная томография) органов малого таза с внутривенным контрастированием, мазки на цитологическое исследование или биопсия тканей раневого дефекта промежности для гистологического исследования, онкомаркеры крови (SCC или РЭА в зависимости от гистологического типа опухоли). Также при планировании лоскутной пластики возможно выполнение КТ (компьютерной томографии) с внутривенным контрастированием для оценки кровоснабжения донорской зоны и планируемого лоскута.