Микрохирургические операции на маточных трубах

  Впервые операционный микроскоп при операциях на маточных трубах был использован W. Waltzв 1959 году. В последующем микрохирургическая техника в лечении бесплодия получила широкое распространение в 60-70-х годах прошлого столетия. Хирурги освоили технику выполнения различных анастомозов маточных труб, реимплантацию маточных труб в матку. Но с середины 80-х годов прошлого столетия динамично развивающаяся технология экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) изменила ситуацию в лечении бесплодия. С 90-х годов прошлого столетия реконструктивная хирургия маточных труб пережила определённый ренессанс за счёт  развития лапароскопии в гинекологии. В настоящее время ещё продолжается совершенствование всех репродуктивных технологий и определение место каждой в лечении женского и мужского бесплодия.

  Когда показано хирургическое лечение женского бесплодия и зачем нужна лапароскопия?

  Единственным инструментальным методом, позволяющим достоверно оценить проходимость маточных труб, является лапароскопия. Это малотравматичная операция, которая выполняется под наркозом, но не через большой разрез на животе, а с помощью нескольких маленьких проколов, чрез которые вводятся специальные инструменты. Изображение органов брюшной полости с помощью специальной камеры передаётся на монитор. Подробное описание лапароскопии можно найти в соответствующем разделе сайта. При лапароскопической операции, выполняемой по поводу бесплодия можно осмотреть внутренние половые органы (матка, маточные трубы, яичники), обнаружить различные заболевания и причины бесплодия, проверить проходимость маточных труб, введением контрастного вещества, а также при выявлении какой-либо патологии сразу прейти к лечению (разделить спайки, удалить очаги эндометриоза, восстановить проходимость маточных труб). 

  К сожалению, очень часто встречается ситуация, когда супружеская пара длительно обследуется и лечится у врача женской консультации, при этом вместо того, чтобы направить больную на лапароскопию, тратятся месяцы, а иногда и годы на исключение второстепенных причин бесплодия. Многие женщины долго не решаются выполнить лапароскопию, потому что боятся операции. Но, например, если возраст женщины 30 – 35 лет и она при этом ещё не имеет ни одного ребёнка, проблему нужно решать быстро, используя максимально информативные методы диагностики, не растягивая обследование на годы. К тому же, только при лапароскопии можно выявить причины бесплодия, которые невозможно определит ни при ультразвуковом исследовании, ни при осмотре на гинекологическом кресле. К таким состояниям относится эндометриоз, спайки в малом тазу, непроходимость маточных труб.

  Какие бывают причины непроходимости маточных труб?

1. Инфекции, передающиеся половым путём (гонорея и хламидиоз)
2. Воспалительные заболевания половых органов (острое и хроническое воспаление придатков матки, эндометрит)
3. Спаечный процесс в малом тазу (поле перенесённых операций, например по поводу острого аппендицита)
4. Перенесённая операция стерилизации («перевязка» маточных труб)
5. Врождённые аномалии маточных труб (врождённое отсутствие маточных труб или их частей)

  Какие реконструктивные операции на маточных трубах выполняют для восстановления их проходимости?

  Цель всех реконструктивно-пластических операций на маточных трубах – восстановление нормальной анатомии и проходимости маточной трубы. Для этого применяют следующие оперативные вмешательства:

1. Сальпинголизис и овариолизис – рассечение спаечных сращений между маточной трубой и яичником и окружающими органами (стенка таза, петли кишечника, матки)
2. Фимбиопластика – освобождение от спаек конечного (фимбриального) отдела маточной трубы, открывающегося в брюшную полость и играющего большую роль в захватывании яйцеклетки
3. Сальпингостомия – это рассечение заращённого ампулярного отдела маточной трубы. При этой операции создают новое отверстие в маточной трубе в том месте, где произошло заращение. После этого размер отверстия расширяют до 1 – 1,5 см, выворачивают остатки сохранившихся фимбрий в виде манжетки (по методике, предложенной Бруа) или делают крестообразный разрез стенки маточной трубы, а сформированные «лепестки» фиксируют отдельными тонкими швами к наружной поверхности маточной трубы. Это препятствует повторному заращению маточной трубы.
4. Трубно-трубный анастомоз – операция по восстановлению проходимости маточной трубы путём иссечения зону окклюзии (непроходимости) и создания анастомоза (соустья) путём сшивания концов маточной трубы. Обычно эту операцию выполняют при обнаружении сегментарной непроходимости маточной трубы в истмическом или ампулярном отделе (после перенесённого воспаления или стерилизации).
5. Реимплантация маточной трубы в матку (трубно-корнуальный анастомоз) – пересадка маточной трубы в матку при непроходимости интрамурального отдела маточной трубы

  Описанные операции могут выполняться открытым абдоминальным (лапаротомным) и ли лапароскопическим доступом. Трубно-трубный анастомоз и реимплантация маточной трубы в матку выполняют только с использованием микрохирургической техники.

  Какая подготовка и обследование необходимы перед планированием операции?

   Проблема бесплодия такова, что всегда необходимо полностью обследовать обоих супругов, поэтапно, исключая причины заболевания. При первичной консультации врач должен внимательно изучить жалобы обоих супругов, потому что подробный разговор – первый и наиболее важный шаг в установлении причины бесплодия. У женщины выясняют длительность бесплодия, наличие предыдущих беременностей, нарушений менструальной функции и гинекологических заболеваний. У мужчин обращают внимание на сексуальные дисфункции, наличие детей от других женщин в предыдущих браках, злоупотребление алкоголем, курение. Обследование мужчин начинают с анализа спермы (спермограмма). Спермограмма позволяет выявить подавляющее большинство возможных причин мужского бесплодия. 

  При обследовании женщин также необходимо выполнить ультразвуковое исследование органов малого таза, исключить инфекции, передающиеся половым путём и нарушения гормонального фона. Если высоко вероятен трубно-перитонеальный фактор бесплодия на основании данных анамнеза (инфекции, передающиеся половым путём, острый сальпингоофорит, большое количество абортов в анамнезе) или обследования (обнаружение гидросальпинксов при УЗИ малого таза), то перед планированием хирургического вмешательства целесообразно оценить состояние маточных труб, выполнив гистеросальпингографию (ГСГ). Это рентгенологическое исследование матки и маточных труб, при котором рентген-контрастный препарат вводят в полость матки с помощью специальной канюли, обтурирующей шейку матки. Контрастный препарат под давлением заполняет полость матки и поступает в маточные трубы при их проходимости. Изображение матки и маточных труб фиксируют на рентгеновском снимке. Необходимо отметить, что многие специалисты отказываются от рутинного выполнения ГСГ для оценки проходимости маточных труб, поскольку частота ложноположительных и ложноотрицательных заключений достигает 50 %, исследование доставляет дискомфорт пациенткам, само по себе может провоцировать спазм маточных труб, не даёт объективной оценки спаечного процесса в малом тазу. Но перед планированием микрохирургических восстановительных операций на маточных трубах ГСГ является ценным методом диагностики, позволяющим предполагать уровень непроходимости маточных труб. Информативность и качество исследования повышаются, если оно выполняется под контролем рентгеноскопии, когда врач может наблюдать процесс заполнения контрастом полости матки и маточных труб и сам выбирает момент для фиксации изображения на плёнке.

  Какие существуют показания к микрохирургическим реконструктивным операциям на маточных трубах?

1. Непроходимость маточных труб при наличии противопоказаний к ЭКО (пограничные или злокачественные опухоли яичников или злокачественные опухоли другой локализации)
2. Непроходимость маточных труб при нежелании пациентки прибегать к ЭКО

   Какие существуют противопоказания к микрохирургическим реконструктивным операциям на маточных трубах?

   Абсолютные противопоказания:

1. Активный воспалительный процесс в маточных трубах
2. Туберкулёз маточных труб
3. Медицинские противопоказания к беременности
4. Азоосперсия у мужа (отсутствие сперматозоидов в семенной жидкости)
5. Отсутствие ампулярного отдела маточной трубы
6. Длина маточной трубы менее 4 см
7. Отсутствие функциональной яичниковой ткани

   Относительные противопоказания:

1. Сопутствующие пороки развития матки
2. Выраженная несоразмерность анастомозируемых концов маточных труб
3. Непроходимость маточных труб в нескольких участках
4. Отсутствие фимбриальных отделов у маточных труб

  Как проводится операция?

  Операции при трубно-перитонеальном бесплодии мы всегда начинаем лапароскопическм доступом. Операция начинается с пункции брюшной полости специальной иглой и введения в неё нескольких литров углекислого газа. При этом обычно в брюшной полости создаётся давление около 12 – 15 мм рт. ст. Это позволяет приподнять брюшную стенку от внутренних органов и безопасно работать в брюшной полости. Углекислый газ используется в связи с тем, что он не поддерживает горение, а это важно, потому что при лапароскопических операциях всегда используются электрохирургические инструменты для остановки кровотечении и рассечения тканей. Далее в брюшную полость через разрез в области пупка вводят оптическую камеру, которая передаёт изображение на видеомонитор. Через разрезы внизу передней брюшной стенки вводят тонкие рабочие инструменты. После осмотра органов малого таза окончательно определяется объём операции. Затем со стороны влагалища в полость матки вводится специальный инструмент – маточная канюля, с помощью которого осуществляют движения матки во время операции и оценивают проходимость маточных труб. При наличии спаечного процесса в малом тазу, сужения маточных труб в фимбриальных отделах выполняем разделение спаек и фимбриопластику лапароскопическим доступом. Далее повторно проверяем проходимость маточных труб. Если она не восстановлена, оцениваем возможность выполнения микрохирургического трубного анастомоза. Следующий этап операции – выполнение минилапаротомии (небольшого разреза передней брюшной стенки протяжённостью 4 – 5 см). В этот разрез выводится мобилизованная от спаек маточная труба и фиксируется специальными держателями в таком положении. Далее проводим пальпацию и зондирование маточной трубы для точного определения уровня непроходимости и с помощью операционного микроскопа и микрохирургических инструментов выполняем восстановление проходимости маточной трубы путём формирования трубного анастомоза. Микрохирургическая техника  и использование очень тонкого шовного материала позволяют сшить концы маточной трубы бережно, сопоставив все анатомические слои. Для профилактики сужения анастомоза он может быть выполнен на катетере – тонкой трубке, которая вводится в маточную трубу и выполняет роль шины. После выполнения анастомоза полость малого таза промывается физиологическим раствором, при необходимости в полость малого таза вводятся противоспаечные барьеры. Операция оканчивается ушиванием передней брюшной стенки и наложением внутрикожных косметичных швов.

   Результаты операций.

  До настоящего времени не получено доказательств существенных различий ЭКО и хирургических методов лечения (включая микрохирургическую технику) в лечении трубно-перитонеального бесплодия. По данным литературы частота наступления беременности после сальпингостомии составляет 17 – 37 %, после трубно-трубного анастомоза после стерилизации – 54 – 81 %, после реимплантации маточной трубы в матку – 33 – 54 %.

  Результаты реконструктивных операций зависят от техники операции, аккуратности обращения с тканями и состояния самих тканей. Маточная труба представляет собой активно функционирующий орган, который за счёт сокращений своего мышечного слоя, работы ворсинок клеток слизистой оболочки и фимбрий на конце маточной трубы обеспечивает транспортировку сперматозоидов, яйцеклетки и процесс оплодотворения. Но после перенесённого воспаления в маточной трубе могут возникнуть разнообразные структурные изменения: фимбрии склеиваются спайками, в толще мышечного слоя маточной трубы образуется рубцовая ткань, приводящая к снижению тонуса и сократительной способности маточной трубы, клетки слизистой оболочки теряют свои ворсинки. Поэтому, если маточная труба после перенесённого воспаления остаётся анатомически проходима, она может быть не полноценна функционально.  Изменения тканей маточной трубы является причиной неэффективности реконструктивной операции у части больных, могут приводить к формированию повторных сужений и несколько повышать риск внематочной беременности в оперированной маточной трубе после восстановления её проходимости.