Фаллопластика

Далеко не все трансгендерные люди прибегают к гендерно-аффирмативным хирургическим вмешательствам, обретая комфортное состояние и избавляясь от гендерной дисфории в процессе гормональной терапии, а иногда даже и без неё. Часто трансгендерные люди прибегают лишь к части гендерно-аффирмативных хирургических вмешательств. В любом случае только сам трансгендерный человек принимает решение о необходимости хирургических операций и их количестве. Это принцип «минимально-необходимой достаточности». Это значит, что трансгендерный человек сам может определить необходимость и объём гендерно-аффирмативных хирургических вмешательств и остановиться на том этапе, когда по его / её мнению наступила полная социально-бытовая адаптация, исчезла гендерная дисфория. Если же трансгендерный человек прибегает к гендерно-аффирмативной хирургии, то обычно это является заключительным этапом трансгендерного перехода. 

    Существует два вида операций на наружных половых органах у трансгендерных мужчин: метоидиопластика и фаллопластика. Обычно эти операции дополняются скротопластикой (пластикой мошонки с имплантаций тестикулярных протезов), гистерэктомией и вагинэктомией (или кольпоклейзисом). Тип операции зависит от индивидуальных потребностей и возможностей человека.

Преимущества выполнения гендерно-аффирмативных операций на гениталиях у трансгендерных мужчин:

1. Уменьшение гендерной дисфории. Для многих трансгендерных мужчин сознание наличия мужских половых органов является неотъемлемой частью их гендерной идентичности, а их отсутствие соответственно – причиной сохраняющейся гендерной дисфории. Хирургическое вмешательство в такой ситуации может быть единственным способом обретения психологического комфорта. Также для многих тансгендерных мужчин важна способность к активному проникновению при половом контакте.

2. Возможность мочеиспускания в положении стоя

3. Уменьшение проблем связанных с пребыванием в общественных гендерно-сегрегированных местах (больницы, общественные туалеты и раздевалки). Отсутствие наружных половых органов, определяемых как «мужские» у трансгендерного мужчины может стать причиной трансфобии и агрессии других людей.

4. Отсутствие необходимости использования накладки (пакера)

    Что такое фаллопластика?    

    Фаллопластика – это хирургическая операция, результатом которой является создание неофаллоса подобного половому члену, обеспечивающего возможность мочеиспускания стоя (при условии выполнения уретропластики) и полового акта с проникновением (при условии выполнения фаллопротезирования). Фаллопластика является одной из самых сложных операций в генитальной хирургии. И основная проблема для хирургов заключается в отсутствии какой-либо адекватной альтернативы уникальной с анатомической и функциональной точки зрения кавернозной ткани полового члена. Именно в связи с этим, не смотря на большое количество описанных хирургических методик фаллопластики, ни одна из них не удовлетворяет критериям «идеальной» фаллопластики, описанным Gilbert ещё в 1987 г.

    Задачи фаллопластики как гендерно-аффирмативного хирургического вмешательства:

• Одноэтапная операция

• Методика операции должна быть воспроизводима

• Уретропластика должна обеспечить мочеиспускание в положении стоя

• Неофаллос должен иметь тактильную и эрогенную чувствительность

• Объём тканей неофаллоса должен быть достаточен для имплантации фаллопротезов

• Результат фаллопластики должен быть эстетически приемлемым

• Минимальные функциональные и косметические дефекты донорской зоны

Фаллопластика – относительно непопулярная операция в генитальной хирургии, поскольку является многоэтапной, дорогостоящей, сопровождается относительно высокой частотой осложнений, а её эстетический результат не всегда устраивает пациентов. 

       Критерии для генитальной хирургии (включая фаллопластику) у трансгендерных мужчин (WPATH, 7я версия):

1. Документированная стойкая гендерная дисфория

2. Способность пациента принять обоснованное решение и дать согласие на операцию

3. Совершеннолетний возраст

4. Контроль врачами серьёзных сопутствующих медицинских и психических проблем пациента

5. 12 месяцев непрерывной гормональной терапии тестостероном

       Зачем необходим 12-месячный период непрерывной гормональной терапии перед метоидиопластикой:

1. Опыт проживания 12-месячного периода времени в избранном гендере (full-time) даёт возможность человеку адаптироваться в новой роли и оценить правильность своего решения перед выполнением гендерно-аффирмативных хирургических вмешательств. Такая стратегия позволяет минимизировать вероятность detransition.

2. 12-месячный период гормональной терапии позволяет оценить индивидуальные риски и противопоказания для гормональной терапии, а также её эффекты

3. Предшествующая гормональная терапия может уменьшить проявления посткастрационного синдрома после удаления матки с яичниками, если она проводится перед метоидиопластикой или одновременно с ней

Какие методики фаллопластики существуют?

Развитие методик происходило параллельно с развитием реконструктивной и пластической хирургии. Первая фаллопластика была выполнена российским хирургом  Н.А. Богоразом в 1936 г. Для фаллопластики он использовал двусторонние трубчатые лоскуты, сформированные их кожи живота, а для придания ригидности неофаллосу включил в его состав рёберный хрящ. С тех пор методики фаллопластики неоднократно модернизировались и улучшались, использовались новые лоскуты тканей из разных частей тела (предплечье, бедно, передняя брюшная стенка, торакодорсальная область), микрохирургические принципы были применены при фаллопластике.

В настоящее время используются следующие методики фаллопластики:

• Абдоминальный инфраумбиликальный («подпупочный») лоскут Pryor на ножке

• Антеролатеральный бедренный лоскут на ножке

• Паховый лоскут на ножке

• Свободный лоскут предплечья (метод Chang)

• Свободный торакодорсальный лоскут

Обзор тканевых лоскутов для фаллопластики

1. Абдоминальный инфраумбиликальный («подпупочный») лоскут Pryor на ножке. Лоскут формируется из кожи и подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки. Размеры лоскута 10 х 11 см. Сосудистую ножку лоскута образуют поверхностные эпигастральные и наружные половые сосуды.

Преимущества: 

2. • Хороший косметический результат более чем у 2/3 пациентов

   • Возможность выполнения симультанной гистерэктомии с придатками через один хирургический доступ на передней брюшной стенке

   • Отсутствие микрохирургического этапа и осложнений ассоциированных с ним

Недостатки:

• Относительно небольшая длина формируемого неофаллоса (до 11 см)

• Многоэтапность (выполнение уретропластики и фаллопротезирования на последующих этапах) 

• Необходимость выполнения абдоминопластики для закрытия дефекта кожи донорской зоны

• Отсутствие чувствительности неофаллоса

2. Антеролатеральный бедренный лоскут на ножке. Лоскут формируется из кожи и подкожной жировой клетчатки переднее-наружной поверхности бедра. Размеры лоскута зависят от выраженности подкожно-жировой клетчатки и планируемых размеров неофаллоса.

Преимущества:

• Возможность формирования неофаллоса достаточной длины

• Возможность восстановления тактильной чувствительность неофаллоса формированием анастомоза латерального кожного нерва бедра (который входит в состав лоскута) с половым нервом

• Отсутствие микрохирургического этапа и осложнений ассоциированных с ним

Недостатки:  

• Многоэтапность (выполнение уретропластики и фаллопротезирования на последующих этапах) 

• Трудности закрытия донорской зоны, необходимость использования расщеплённого кожного лоскута

3. Паховый лоскут на ножке. Неофаллос формируется из двух лоскутов паховых областей, которые включают кожу и подкожно-жировую клетчатку. Преимущества:

• Хороший косметический результат

• Отсутствие микрохирургического этапа и осложнений ассоциированных с ним

Недостатки:  

• Многоэтапность (выполнение уретропластики и фаллопротезирования на последующих этапах) 

• Отсутствие чувствительности неофаллоса

4. Свободный лоскут предплечья (метод Chang). Неофаллос и уретра формируются за один этап, используя технику «трубка в трубке». Лоскут формируется из кожи и подкожно-жировой клетчатки предплечья недоминантной руки (то есть из левого предплечья и правшей и из правого предплечья и левшей).

      Преимущества:

• Хороший эстетический вид неофаллоса

• Фаллопластика и уретропластика выполняются за один этап

• Тактильная чувствительность неофаллоса восстанавливается путём сшивания нервов предплечья и дорсального нерва клитор, подвздошно-подчревного или подвздошно-пахового нервов 

• Отсутствие микрохирургического этапа и осложнений ассоциированных с ним

Недостатки:  

• Небольшая длина и диаметр неофаллоса

• Методика уретропластики с использованием кожи предплечья повышает и повышенным риском осложнений (стриктуры, свищи и камни уретры) 

• Наличие микрохирургического этапа и осложнений, ассоциированных с ним (кровотечение из зоны анастомоза, тромбоз анастомоза, потеря лоскута)

• Наличие видимого рубца в донорской зоне (в области предплечья), который многими трансгендерными мужчинами воспринимается, как своеобразная «стигма»

• Фаллопротезирование может быть затруднено, учитывая небольшой объём тканей неофаллоса

5. Свободный торакодорсальный лоскут. Лоскут формируется из кожи и подкожно-жировой клетчатки боковой поверхности грудной клетки, а также части широчайшей мышцы спины и её фасции. Торакодорсальная артерия и вена, входящие в состав лоскута, используются для восстановления кровообращения в лоскуте, формированием микрохирургических анастомозов.

      Преимущества:

• Хороший эстетический вид неофаллоса

• Объём неофаллоса достаточен для фаллопротезирования

• Рубец в донорской зоне скрывается под одеждой

Недостатки:  

• Многоэтапность (выполнение уретропластики и фаллопротезирования на последующих этапах) 

• Отсутствие или недостаточная тактильная чувствительность неофаллоса

• Наличие микрохирургического этапа и осложнений, ассоциированных с ним (кровотечение из зоны анастомоза, тромбоз анастомоза, потеря лоскута)

Какая подготовка необходима перед фаллопластикой?

В течение как минимум 3 месяцев перед фаллопластикой с использованием торакодорсального лоскута рекомендуется проведение массажа донорской зоны для улучшения её кровоснабжения и улучшения эластичности кожи. Это повышает вероятность прямого закрытия дефекта в донорской зоне без использования дополнительных расщеплённых кожных лоскутов.

Некоторые трансгендерные мужчины на первом этапе выполняют метоидиопластику, как операцию, позволяющую осуществлять мочеиспускание в положении стоя и сохраняющую эрогенную чувствительность. Если в последующем принимается решение о выполнении тотальной фаллопластики, то выполненная метоидиопластика не будет этому препятствовать.

    Какова техника операции?

Учитывая преимущества свободного торакодорсального лоскута, более прицельно остановимся на описании техники именно этой операции.    

    Обычно тотальная фаллопластика подразумевает трёхэтапную реконструкцию: I – фаллопластика, II – уретропластика с использованием слизистой оболочки щеки, III – фаллопротезирование.

    Фаллопластика начинается с выделения и подготовки сосудов реципиентной зоны. Для реваскуляризации лоскута могут быть использованы нижние эпигастральные сосуды, бедренная артерия и большая подкожная вена бедра. Далее приступают к разметке и забору торакодорсального лоскута. Средний размер лоскута составляет 14 х 12 см. В состав лоскута включают кожу и подкожно-жировую клетчатки боковой поверхности грудной клетки, а также часть широчайшей мышцы спины и её фасции. Далее идентифицируют сосуды, питающие лоскут – торакодорсальная артерия и вена. Данные сосуды выделяют до подмышечной впадины, формируя сосудистую ножку лоскута достаточной длины. После этого лоскут тубуляризируют, создают неофаллос. После этого сосуды лоскута пересекают и переносят неофаллос в область таза. Рана донорской зоны при заборе лоскута размером 14 х 12 см обычно может быть ушита без использования дополнительных расщеплённых кожных лоскутов. Ниже лобка выполняется Y-образный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки для фиксации неофаллоса. Далее формируется артериальный и венозный сосудистый анастомоз с использованием микрохирургической техники для восстановления кровоснабжения неофаллоса. Фаллопластика может сочетаться с другими гендерно-аффирмативными хирургическими вмешательствами – кольпоклейзисом / вагинэктомией, пластикой проксимальной уретры с использованием кожи малых половых губ и слизистой оболочки передней стенки влагалища, скротопластикой с имплантацией тестикулярных протезов. В последующем обычно бывают необходимы небольшие хирургические вмешательства для коррекции эсетеического вида неофаллоса (пластика головки и венечной борозды).

    Примерно через шесть месяцев после фаллоплстики возможно выполнение уретропластики. Вначале выполняют продольный разрез кожи неофаллоса от его вершины до основания, создавая пространство для размещения лоскутов слизистой оболочки щек и губ. Слизистая оболочка щеки является хорошим пластическим материалом и широко используются в реконструктивной хирургии уретры. Также она обладает преимуществами перед лучевым кожным лоскутом. Лоскуты слизистой оболочки щеки и губ, взятые по стандартной методике, фиксируют на вентральной поверхности неофаллоса по всей его длине, создавая «уретральную площадку». Спустя 3 месяца после приживления лоскутов выполняется уретропластика методом тубуляризации созданной «уретральной площадки» и погружением её под кожу неофаллоса. Обычно для профилактики возникновения мочевых затёков и формирования уретральных мочевых свищей в течение 3 недель проводится дренирование мочевого пузыря надлобковым цистостомическим дренажём.

    Через 3 – 6 месяцев после успешной уретропластики возможно выполнение фаллопротезирования, то есть установки в неофаллос фаллопротеза – устройства, обеспечивающего ригидность (твёрдость) неофаллоса и возможность половых контактов с проникновением. Для фаллопротезирования используют полужёсткие (ненадувные) и гидравлические (надувные) фаллопротезы. Полужёсткий фаллопротез представляет собой пару армированных силиконовых трубочек. Полужёсткий фаллопротез не изменяется в объёме, но он позволяет придавать неофаллосу эрегированный или неэрегированный вид, сгибая его в нужном направлении. Полужёсткие фаллопротезы более дёшевы и просты в установке. Гидравлические фаллопротезы состоят из двух полых цилиндров, резервуара и гидравлической помпы. Все компоненты протеза соединены трубочками и заполнены стерильной жидкостью. Гидравлическая помпа позволяет приводить неофаллос в эрегированное состояние, перекачивая в полые цилиндры жидкость из резервуара. Гидравлические фаллопротезы более сложны в использовании и более дорогостоящие.

    Вне зависимости от вида фаллопротеза фаллопротезирование у трансгендерных мужчин имеет определённые особенности:

• У трансгендерных мужчин фаллопротез располагается не внутри кавернозного тела полового члена, а в толще тканей неофаллоса. Исходя из этого, при планировании фаллопластики необходимо использовать лоскуты достаточного объёма для профилактики осложнений фаллопротезирования (механические поломки протеза, инфицирование фаллопротеза, перфорация фаллопротезом кожи неофллоса).

• Необходимо выполнение фиксации фаллопротеза к надкостнице лобковых костей для создания точки опоры эрегированного неофаллоса.

Какие особенности послеоперационного периода после фаллопластики?

После обучения использования фаллопротеза половую жизнь разрешают через 6 – 8 недель после операции при отсутствии хирургических осложнений.

Какие возможны осложнения фаллопластики, уретропластики и фаллопротезирования?

• Кровотечение

• Тромбоз сосудистых анастомозов

• Некроз и потеря лоскута

• Краевые кожные некрозы

• Нагноение послеоперационных ран

• Стриктуры и свищи уретры

• Камни уретры (при уретропластики кожным лоскутом)

• Миграция фаллопротеза и тестикулярных протезов

• Инфицирование протеза

• Перфорация фаллопротезом кожи неофаллоса

• Механические неисправности фаллопротеза

Преимущества фаллопластики:

1. Возможность мочеиспускания стоя

2. Достаточный размер неофаллоса для проникающих половых контактов

Недостатки фаллопластики:

1. Многоэтапное хирургическое вмешательство

2. Отсутствие или недостаточная тактильная и эрогенная чувствительность неофаллоса

3. Наличие рубцов в донорской зоне

4. Высокая частота осложнений

Какие документы необходимы для выполнения фаллопластики в рамках стандартов помощи трансгендерным людям?

Необходимо заключение психиатра с диагнозом и рекомендациями проведения гормональной терапии и гендерно-аффирмативных хирургических вмешательств.

Какое обследование необходимо перед выполнением фаллопластики?

Список анализов и обследование для госпитализации:

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• Биохимический анализ крови

• Коагулограмма (ПИ, МНО, АЧТВ, фибриноген)

• Анализы крови на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С

• Группа крови, резус-фактор

• Мазок из влагалища на флору

• Мазок с шейки матки на цитологию

• УЗИ почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи

• УЗИ малого таза (если не выполнялась гистерэктомия с придатками)

• Урофлоуметрия

• Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей

• ЭКГ

• Флюорография

• Заключение терапевта

• Заключение эндокринолога